La Sécurité sociale : rapport sur l'application des lois de financement de la Sécurité sociale - Septembre 2013

LA SECURITE SOCIALE









Rapport sur l’application des lois
de financement de la sécurité sociale








septembre 2013



Cour des comptes
Sécurité sociale 2013 – septembre 2013
13 rue Cambon 75100 PARIS CEDEX 01 - tel : 01 42 98 95 00 - www.ccomptes.fr

SOMMAIRE
Réponses
AVANT-PROPOS .................................................................... VII
DELIBERE .................. 1
INTRODUCTION GÉNÉRALE.................................................... 3
PREMIÈRE PARTIE - LA RÉDUCTION DES DÉFICITS ET LE
FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE.............................. 11
Chapitre I - Les déficits et l’endettement de la sécurité sociale :
situation 2012 et perspectives ..................................................... 13

I - Un ralentissement en 2012 de la baisse des déficits, malgré
une forte augmentation des prélèvements sociaux .................. 16
II - Un coup d’arrêt à la réduction des déficits en 2013 ............ 37
III - Une dette sociale toujours plus élevée et de moins en
moins financée .......................................................................... 46

Chapitre II - Les tableaux d’équilibre et patrimonial ................. 53

I - Avis de la Cour sur la cohérence des tableaux d’équilibre
2012 .......................................................................................... 55

II - Avis de la Cour sur la cohérence du tableau patrimonial au
31 décembre 2012 .................................... 72
Chapitre III - L’objectif national de dépenses d’assurance
570 maladie en 2012 ............................................ 85
I - Un ONDAM respecté avec un taux de croissance
sensiblement infléchi ................................ 87

II - Des sous-objectifs inégalement tenus . 99

Chapitre IV - L’apport de la contribution sociale généralisée au
financement de la sécurité sociale ........................................... 113
I - Un apport majeur au financement de la sécurité sociale ... 116
II - Une complexité grandissante ............ 127
III - Une montée en puissance qui approche de ses limites ... 134
Chapitre V - La maîtrise des niches sociales : un enjeu
toujours majeur ........................................................................... 143

I - Une estimation toujours floue ............. 146

II - Des efforts de maîtrise insuffisants ... 155

III - Une stratégie de réduction du nombre et du coût des
niches sociales à mettre en œuvre résolument ...................... 165


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IV COUR DES COMPTES
Réponses

DEUXIÈME PARTIE - LA MAÎTRISE DES DÉPENSES

HOSPITALIÈRES ......................................................................... 173

Chapitre VI - La fixation de l’enveloppe de dépenses des
établissements de santé dans le cadre de l’ONDAM .............. 175
I - Une construction peu transparente .................................... 178
II - Une contrainte limitée sur la progression des dépenses .. 185
III - Une sous-estimation de l’effort nécessaire à la maîtrise de
l’activité ................................................................................... 190

Chapitre VII - Les fragilités du redressement financier des
571 hôpitaux publics ......... 199
I - Un équilibre 2012 largement circonstanciel ....................... 202
II - Une maîtrise des finances hospitalières encore limitée .... 209
III - Des restructurations à conduire plus fermement ............. 218
576 Chapitre VIII - La chirurgie ambulatoire .................................... 229
I - Une politique volontariste aux ambitions limitées .............. 231
II - Un potentiel d’économies très significatif et encore trop peu
exploité .................................................................................... 244

576 Chapitre IX - L’hospitalisation à domicile ................................ 253
I - Une place marginale et mal reconnue 256
II - Une légitimité à encore mieux étayer 268
Chapitre X - La place de l’hospitalisation privée à but non
577 lucratif .......................................................................................... 279
I - Des établissements privés intégrés au service public et
présents dans toutes les activités de soins ............................ 282

II - Une situation financière fragile .......................................... 291

III - Des atouts à mieux exploiter ............ 300

Chapitre XI - L’avenir des hôpitaux locaux .............................. 307

I - Une offre de proximité au fonctionnement original mais

fragile ...................................................................................... 310
II - Des atouts à faire valoir ..................... 321




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SOMMAIRE V
Réponses

TROISIÈME PARTIE L’EFFICIENCE DU SYSTÈME DE
SOINS ........................................................................................... 333
Chapitre XII - La permanence des soins ................................... 335 579
I - Une organisation durablement fragilisée ............................ 338
II - Une explosion des dépenses ............ 346
III - Un dispositif à consolider et à mieux réguler.................... 352
586 Chapitre XIII - Les dépenses de biologie médicale ................. 365
I - Des dépenses non maîtrisées ............................................ 368
II - Une réorganisation trop timide pour faire baisser les coûts376
III - Un effort impératif d’économies ........ 382
Chapitre XIV - La prise en charge par les organismes de
protection sociale de l’optique correctrice et des
audioprothèses ........................................................................... 393 590
I - Des marchés dynamiques mais opaques et peu
concurrentiels ......... 396

II - Une très faible prise en charge par l’assurance maladie
obligatoire qui pèse sur les assurances maladie
complémentaires et les assurés ............................................. 403
III - La nécessité de nouveaux modes de régulation .............. 413
QUATRIÈME PARTIE - LA SOUTENABILITÉ DE CERTAINS
RÉGIMES DE RETRAITE ............................................................ 421

595 Chapitre XV - Les retraites des exploitants agricoles ............. 423
I - Un régime en fort déséquilibre ........................................... 426
II - Des pensions de retraite peu élevées ............................... 430
III - Renforcer la contributivité et sécuriser les autres
financements du régime ......................................................... 436

Chapitre XVI - Les retraites des professions libérales ........... 451 597
I - Des réformes trop limitées.................. 454
II - D’indispensables nouveaux efforts .................................... 467




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VI COUR DES COMPTES
Réponses

CINQUIÈME PARTIE - LA GESTION DE L’ASSURANCE
MALADIE DÉLÉGUÉE À DES TIERS ......................................... 479

Introduction ............................................. 481

Chapitre XVII - La gestion par des mutuelles de l’assurance
maladie obligatoire des agents publics .................................... 483 606
I - Une qualité de service très hétérogène .............................. 487
II - Un mode de gestion à reconsidérer .. 494 <