Rapport d'information fait au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) de la commission des affaires sociales sur la gestion de l'hôpital

N° 403

SÉNAT
SESSION ORDINAIRE DE 2007-2008
Annexe au procès-verbal de la séance du 18 juin 2008

RAPPORT D’INFORMATION
FAIT

au nom de la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale
(Mecss) (1) de la commission des Affaires sociales (2) sur la gestion
de l’hôpital,

Par MM. Alain VASSELLE et Bernard CAZEAU,

Sénateurs.
(1) Cette mission est composée de : M. Alain Vasselle, président ; M. Bernard Cazeau,
vice-président ; MM. Guy Fischer, Bernard Seillier, secrétaires ; MM. Nicolas About, Gérard Dériot,
Claude Domeizel, Jean-Pierre Godefroy, André Lardeux, Dominique Leclerc, Jean-Marie Vanlerenberghe.
(2) Cette commission est composée de : M. Nicolas About, président ; MM. Alain Gournac,
Louis Souvet, Gérard Dériot, Jean-Pierre Godefroy, Mme Claire-Lise Campion, MM. Bernard Seillier,
Jean-Marie Vanlerenberghe, Mme Annie David, vice-présidents ; MM. François Autain, Paul Blanc,
Jean-Marc Juilhard, Mmes Anne-Marie Payet, Gisèle Printz, secrétaires ; Mme Jacqueline Alquier,
MM. Jean-Paul Amoudry, Gilbert Barbier, Pierre Bernard-Reymond, Mme Brigitte Bout, MM. Jean-Pierre
Cantegrit, Bernard Cazeau, Mmes Isabelle Debré, Christiane Demontès, Sylvie Desmarescaux, Muguette
Dini, M. Claude Domeizel, Mme Bernadette Dupont, MM. Michel Esneu, Jean-Claude Etienne, Guy
Fischer, Jacques Gillot, Francis Giraud, Mmes Françoise Henneron, Marie-Thérèse Hermange, Gélita
Hoarau, Annie Jarraud-Vergnolle, Christiane Kammermann, MM. Marc Laménie, Serge Larcher, André
Lardeux, Dominique Leclerc, Mme Raymonde Le Texier, MM. Roger Madec, Jean-Pierre Michel, Alain
Milon, Georges Mouly, Louis Pinton, Mmes Catherine Procaccia, Janine Rozier, Michèle
San Vicente-Baudrin, Patricia Schillinger, Esther Sittler, MM. Alain Vasselle, François Vendasi. - 3 -






SOMMAIRE

Pages
AVANT-PROPOS......................................................................................................................... 7
I. LA FIXATION DES TARIFS : UN PROCESSUS NON MAÎTRISÉ..................................... 9
A. LES RETARDS DANS LA MISE EN ŒUVRE DES ÉTUDES DE COÛTS
COMPARATIVES..................................................................................................................... 9
1. L’échelle nationale de coûts des établissements publics.......................................................... 10
a) Un outil stratégique pour le pilotage de la tarification à l’activité....................................... 10
b) Une fiabilité contestée ........................................................................................................ 10
2. La comparaison des coûts entre les secteurs public et privé.................................................... 11
a) La connaissance imparfaite des coûts du secteur privé........................................................ 12
b) Les difficultés d’élaboration d’une échelle nationale de coûts commune ............................ 13
B. DES ÉTUDES COMPLÉMENTAIRES INDISPENSABLES POUR ÉCLAIRER LE
PROCESSUS DE CONVERGENCE.......................................................................................... 14
1. Des études complémentaires pour analyser les différences dans la nature des charges .......... 15
a) Un calendrier en perpétuelle construction ........................................................................... 15
b) Les défauts d’une méthode de travail fondée sur la concertation ........................................ 16
2. Une situation pénalisante pour l’ensemble du secteur hospitalier........................................... 17
a) Le processus de convergence est en panne.......................................................................... 17
b) De nouvelles incertitudes pèsent sur la définition des tarifs................................................ 17
II. L’ENLISEMENT FINANCIER DE L’HÔPITAL : UN PILOTAGE DÉFAILLANT.......... 19
A. UNE SITUATION FINANCIÈRE DÉGRADÉE ........................................................................ 19
1. Des « reports de charges » aux EPRD .................................................................................... 19
2. Un déficit en accroissement .................................................................................................... 20
3. Des établissements en situation critique.................................................................................. 21
B. L’ÉCHEC DES CONTRATS DE RETOUR À L’ÉQUILIBRE................................................... 21
1. Une politique contractuelle pour le redressement des établissements ..................................... 21
2. Un manque d’efficacité préoccupant....................................................................................... 22
C. LES INSUFFISANCES DU PILOTAGE 24
1. Les insuffisances du pilotage régional 24
2. Les insuffislotage national..................................................................................... 25
3. Organiser un véritable pilotage, une procédure automatique et performante.......................... 26
D. LES SUCCÈS DE LA MEAH .................................................................................................... 28
1. Les succès de la MeaH............................................................................................................ 28
2. Les missions d’appui des conseillers généraux des établissements de santé............................ 30 - 4 -
III. L’EMPLOI HOSPITALIER : UNE QUESTION TABOUE ?.............................................. 32
A. DES RESSOURCES HUMAINES MAL IDENTIFIÉES ............................................................ 32
1. L’évolution des charges et des effectifs dans les établissements publics.................................. 33
a) L’évolution des effectifs ..................................................................................................... 33
b) L’évolution des dépenses.................................................................................................... 34
2. Le poids des trente-cinq heures............................................................................................... 35
a) La prise en charge des heures supplémentaires : un problème non réglé ............................. 36
b) L’absence d’évaluation globale du coût des trente-cinq heures........................................... 38
B. LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES NE CONSTITUE PAS UNE
PRIORITÉ DES AUTORITÉS DE TUTELLE........................................................................... 39
1. Existe-t-il des marges d’amélioration de la gestion des effectifs ? .......................................... 39
a) Des départs massifs à la retraite.......................................................................................... 39
b) Un dossier non prioritaire ................................................................................................... 40
2. La gestion des ressources humaines : des instruments à inventer............................................ 42
a) Définir un cadrage national................................................................................................. 42
b) Imposer plus de transparence sur les charges relatives au personnel hospitalier ................. 44
CONTRIBUTION DE M. FRANÇOIS AUTAIN ET DU GROUPE COMMUNISTE
RÉPUBLICAIN ET CITOYEN.................................................................................................... 45
TRAVAUX DE LA MISSION....................................................................................................... 51
• Audition de Mmes Annie PODEUR, directrice de l’hospitalisation et de
l’organisation des soins (Dhos), Martine AOUSTIN, responsable de la mission T2A
(MT2A), et Maryse CHODORGE, directrice de l’agence technique de l’information
sur l’hospitalisation (Atih) (mardi 15 janvier 2008)...................................................................... 51
• Audition de MM. Frédéric VAN ROEKEGHEM, directeur général de la caisse
nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam) et de l’union
nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam), et Jean-Marc AUBERT,
directeur délégué à la gestion et à l’organisation des soins (mardi 15 janvier 2008) .................. 59
• Audition de MM. Jean-Loup DUROUSSET, président de la fédération de
l’hospitalisation privée (FHP) et Philippe BURNEL, délégué général
(mardi 22 janvier 2008) .................................................................................................................. 66