La Sécurité sociale - Septembre 2011

COUR DES COMPTES










LA

SÉCURITÉ SOCIALE










SEPTEMBRE 2011

SOMMAIRE
Réponses
SOMMAIRE........................................................................ I

AVANT PROPOS ..............................................................V

DÉLIBÉRÉ..........................................................................1

INTRODUCTION GÉNÉRALE .......................................3

PREMIERE PARTIE LA SITUATION DES
COMPTES SOCIAUX .......................................................7

Chapitre I - Les déficits et l’endettement de la sécurité
sociale en 2010 .....................................................................9
I - Les déficits sociaux : un niveau sans précédent .............11
II - La dette sociale : un poids croissant..............................35

Chapitre II - L’objectif national de dépenses
d’assurance maladie en 2010............................................49 533
I - Un pilotage plus ferme de l’ONDAM............................51
II - Les modalités d’élaboration de l’ONDAM 2010..........55
III - Un ONDAM respecté pour la première fois depuis
1997 ....................................................................................67

Chapitre III - Le financement des déficits sociaux ........77
I - Une progression continue de la dette sociale à
l’incidence considérable sur les acteurs de son
financement.........................................................................80
II - Une dette sociale financée sans rupture dans un
contexte de crise financière.................................................87
III - Un modèle de financement de la dette sociale qu’il est
impératif de mieux encadrer ...............................................94

DEUXIEME PARTIE LES DEPENSES DE SOINS ET
LEUR MAITRISE ..........................................................107

Chapitre IV - La maîtrise des dépenses de
médicaments ....................................................................109 534
I - Des dépenses de médicaments structurellement
élevées...............................................................................112
II - Un système d’admission au remboursement et de
fixation des prix insuffisamment rigoureux ......................115
III - Les faiblesses persistantes des dispositifs de régulation
de la dépense.....................................................................129


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Chapitre V - La répartition territoriale des médecins
549 libéraux ............................................................................147
I - Une croissance des effectifs qui laisse subsister
d’importantes disparités ....................................................149
II - L’impact insuffisant des politiques actuelles ..............156

Chapitre VI - Le rôle des sages-femmes dans le système
de soins .............................................................................173 551
I - Une profession en forte croissance et aux
compétences de plus en plus étendues .............................175
II - Les débats relatifs à la technicisation de
l’accouchement .................................................................184
III - Faire évoluer la fonction des sages-femmes..............190

Chapitre VII - Tarification à l’activité et convergence
tarifaire ............................................................................199 554
I - Des progrès dans la collecte des données médico-
économiques .....................................................................201
II - Les tarifs « éclairés » par les coûts : un apport limité
à la maîtrise de la dépense.................................................209
III - La convergence tarifaire : un enjeu à piloter plus
fermement .........................................................................217

Chapitre VIII - Le financement des centres hospitalo-
universitaires (CHU).......................................................229
I - Une spécificité restreinte..............................................232
II - Une réforme tarifaire à la portée atténuée par la
croissance des dotations forfaitaires .................................238
III - Une dynamique d’efficience insuffisamment
enclenchée.........................................................................248

555 Chapitre IX - Les coopérations hospitalières ...............259
I - Des instruments nombreux, très partiellement mis en
œuvre ................................................................................262
II - Des fragilités préjudiciables........................................266
III - Un impact contrasté sur la recomposition
de l’offre de soins..............................................................273
IV - La nouvelle politique de coopération : un changement
de dimension ? ..................................................................281







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Réponses
TROISIEME PARTIE COUVERTURE OBLIGA-
TOIRE ET PROTECTION FACULTATIVE .............287

Chapitre X - La prise en charge à 100 % de
dépenses de santé par la sécurité sociale.......................289 559
I - Un dispositif d’exonérations complexe........................291
II - Un coût insuffisamment connu ...................................306
III - Un effet inégal sur les restes à charge313

Chapitre XI - Les aides publiques au financement de la
couverture maladie complémentaire.............................321 560
I - Un marché hétérogène..................................................324
II - Des aides fiscales et sociales d’un coût élevé et à la
pertinence discutable.........................................................329
III - Des dispositifs de soutien aux catégories défavorisées
mal articulés......................................................................337

Chapitre XII - Les aides publiques à l’épargne
retraite..............................................................................347
I - Des dispositifs foisonnants aux statuts juridiques
divers.................................................................................349
II - Des aides publiques d’environ 2 Md€ par an..............358
III - Des dispositifs mal orientés.......................................361

QUATRIEME PARTIE LA QUALITE DE GESTION
DES CAISSES ET DES REGIMES ..............................373

Chapitre XIII - La productivité dans les organismes de
sécurité sociale du régime général .................................375 564
I - Des gains de productivité parfois significatifs mais des
objectifs en réalité peu ambitieux .....................................378
II - La nécessité de systématiser l’effort en matière de
productivité .......................................................................390

Chapitre XIV - Les prestations servies par la branche
famille pour le compte de l’Etat
et des départements.........................................................405 566
I - Une part de plus en plus importante de l’activité des
caisses d’allocations familiales .........................................408
II - Une grande hétérogénéité de gestion ..........................413
III - La nécessité d’une stratégie claire et d’un réel
pilotage..............................................................................423


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Chapitre XV - La réorganisation de la Mutualité sociale
agricole..............................