La sécurité sociale - Septembre 2007

COUR DES COMPTES










LA

SÉCURITÉ SOCIALE










SEPTEMBRE 2007
SOMMAIRE I
Pages Réponses
Introduction générale 1

Première partie – La situation des comptes 3 427
sociaux en 2006

CHAPITRE I
VIS SUR LES TABLEAUX D’ÉQUILIBRE A 5 427

I. L’avis de la Cour sur les tableaux d’équilibre 7
A. La nature et la portée de l’avis de la Cour 8
B. La construction des tableaux d’équilibre 9
C. Les tableaux d’équilibre de l’exercice 2006 17
D. L’avis sur la cohérence des tableaux 19
d’équilibre

II. L’évolution des comptes sociaux en 2006 21
A. L’architecture des comptes sociaux 21
B. Les évolutions retracées dans les tableaux 23
d’équilibre 2006
C. Les évolutions des fonds de financement 35

III. La contribution des tableaux d’équilibre à 38
l’analyse des comptes sociaux
A. Un outil qui permet de réaliser une analyse 38
synthétique des évolutions de l’année
B. Les limites des tableaux d’équilibre 38

Recommandations 39

CHAPITRE II
LES RÉSULTATS ET LE FINANCEMENT DES 41 428
RÉGIMES SOCIAUX

I. Les résultats financiers 43
A. Les résultats du régime général 43
B. Les résultats consolidés des régimes 44
obligatoires de base et des fonds de
financement

II. Les dettes de l’Etat envers les régimes sociaux 45
A. Les dettes inscrites dans le bilan de l’Etat 45
CII OUR DES COMPTES
Pages Réponses
B. L’état semestriel des créances et dettes 47
envers les régimes obligatoires de base

III. La couverture en 2006 des besoins de 48
financement
A. Les plafonds d’avances autorisés en 2006 48
B. Le découvert du régime général 49
C. Le financement du FFIPSA 52

IV. Les besoins de financement jusqu’en 2009 53
A. Les déficits cumulés à fin 2006 53
B. Les prévisions 2007-2009 annexées aux lois 54
de financement
C. Les déficits pris en charge par la CADES 56

V. Les réserves constituées par le fonds de 58
réserve pour les retraites (FRR)

Recommandations 60

CHAPITRE III
L’OBJECTIF NATIONAL DES DÉPENSES 61 429
D’ASSURANCE MALADIE (ONDAM)

I. L’ONDAM : vue d’ensemble 63
A. Une nomenclature en six sous-objectifs 63
B. La construction de l’ONDAM 65
C. La mise en œuvre 67

II. Les dépenses de soins de ville en 2006 72
A. Vue d’ensemble 72
B. Les économies prévues et réalisées 72
C. Les principaux postes de dépenses 75

III. Les dépenses des établissements de santé en 76
2006
A. La définition de l’ONDAM hospitalier 2006 77
B. Les réalisations 2006 86

Conclusion 89

Recommandations 89 SOMMAIRE III
Pages Réponses
Deuxième partie – La gestion des risques 91 430

CHAPITRE IV
LA FIABILITÉ DES COMPTES DES HÔPITAUX 93 430

I. Les ambiguïtés des comptes hospitaliers 95
A. Une série statistique sur les comptes des 95
hôpitaux faussée jusqu’en 2005
B. La régularité comptable contrariée par la 96
contrainte budgétaire
C. Les limites des dispositifs visant à une plus 98
grande fiabilité des comptes

II. L’occultation des déficits et des excédents 100
A. Des déficits masqués par diverses pratiques 100
B. Des excédents occultés par divers artifices 106
C. Des résultats comptables dépourvus de sens 109

III. La méconnaissance des actifs et des passifs 110
A. La connaissance imparfaite des actifs 110
immobilisés
B. Les imprécisions et incertitudes sur les 111
dettes et les créances

IV. La lente mise en place de la comptabilité 113
analytique
A. Les dispositifs prévus 113
B. Les obstacles au déploiement des analyses 114
de coût

Synthèse 116

Recommandations 117

CHAPITRE V
LES CONTRÔLES DES COREC 119 433

I. Les actions de contrôle des (COREC) 121
A. Le nombre et la diversité des organismes 121
B. Les contrôles réalisés 123
C. Le sens des avis rendus 124
D. La situation particulière de deux CGSS 126 CIV OUR DES COMPTES
Pages Réponses
II. Le suivi des organismes en signalement 128
A. Un suivi par les caisses nationales récent et 130
encore partiel
B. Les mesures correctives prises par les 131
caisses locales

Recommandations 135

CHAPITRE VI
L’ASSIETTE DES PRÉLÈVEMENTS SOCIAUX 137 449
FINANÇANT LE RÉGIME GÉNÉRAL

I. Les prélèvements sociaux sur les revenus 142
d’activité
A. Les mesures pour l’emploi 142
B. Les dispositifs d’association des salariés aux 143
résultats des entreprises
C. La protection sociale en entreprise 149
D. Les compléments de salaires affectés 150
E. Les indemnités de départ de l’entreprise 152
F. Les dispositifs spécifiques à certaines 153
professions

II. Les revenus du patrimoine 155

III. Les prélèvements sociaux sur les prestations 157
sociales

IV. Les cotisations des employeurs publics 158
A. Les cotisations maladie 159
B. tisations familiales 160

V. L’enjeu financier pour les ressources du 161
régime général

Synthèse 166

Recommandations 166



SOMMAIRE V
Pages Réponses
CHAPITRE VII
LA NOUVELLE GOUVERNANCE NATIONALE DE 167 450
L’ASSURANCE MALADIE

I. La réorganisation des régimes obligatoires 169
A. La redéfinition des pouvoirs au sein du 169
régime général
B. Une meilleure coordination des régimes de 170
base

II. La redistribution des responsabilités 172
A. Un transfert de compétences de l’Etat à 173
l’UNCAM à portée limitée
B. Un renforcement des structures concourant 175
à la régulation des dépenses
C. Une association des organismes 180
nouvellement créés qui peine à s’imposer

III. L’extension du champ de la négociation 183
conventionnelle
A. Les professionnels de santé sont reconnus 183
comme acteurs essentiels de la gouvernance
de l’assurance maladie
B. L’UNCAM est délégataire du pouvoir de 184
négociation conventionnelle
C. Le rôle de l’Etat doit être mieux défini 185

Synthèse 186

Recommandations 186

CHAPITRE VIII
LES MÉDECINS LIBÉRAUX : DÉMOGRAPHIE, 187 454
REVENUS ET PARCOURS DE SOINS

I. La démographie médicale et l’organisation de 189
la médecine de ville
A. La situation démographique 190
B. La démographique médicale et 195
l’organisation du système de soins
II. Les rémunérations et les revenus des médecins 202
libéraux CVI OUR DES COMPTES
Pages Réponses
A. Qu’entend-on par « revenus » des médecins 203
libéraux ?
B. L’évolution du revenu d’activité libérale des 212
médecins sur dix ans
C. La question des dépassements d’honoraires 217
et du nouveau secteur optionnel

III. La classification commune des actes 226
médicaux
A. Les principes de la CCAM 227
B. Une application qui s’éloigne des principes 228
initiaux

IV. Le médecin traitant et le parcours de soins 232
coordonné
A. Le contexte 232
B. Les principes novateurs 234
C. La mise en place du parcours de soins 238
coordonné
D. Les caractéristiques financières du dispositif 245
à fin 2006

Conclusion 254

Recommandations 255

CHAPITRE IX
LA DÉPENSE DE MÉDICAMENTS 257 456

I. L’admission au remboursement 260
A. Les critères de l’évaluation initiale 260
B. L’évaluation des médicam