Retour d'expérience et prévention des risques : principes et méthodes (Coll. Sciences du risque et du danger, série Notes de synthèse et de recherche) , livre ebook

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2008

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Wassenhove Wim Van , Emmanuel Garbolino

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Tec & Doc

Date de parution

08 janvier 2008

Nombre de lectures

EAN13

9782743018573

Langue

Français

Poids de l'ouvrage

2 Mo

Le retour d'expérience (REX) a pour objectif de donner aux entreprises les moyens d'apprendre à partir des expériences passées. Initialement, le retour d'expérience a été appliqué dans le domaine de la sûreté de fonctionnement, dans le but d'améliorer la fiabilité des composants et des systèmes. La démarche et les outils du retour d'expérience ont été peu à peu appliqués aux défaillances d'origine humaine et organisationnelle, avec pour objectif d'améliorer la gestion des risques par la définition de consignes, la modification de procédés etc. Bien que la mise en œuvre et la conduite du retour d'expérience constitue une pratique qui se généralise au sein des entreprises et qui s'appuie sur quatre grandes étapes (collecte, analyse, capitalisation et réutilisation de l'information) il n'existe pas d'ouvrage de référence faisant le point sur la définition du REX et des fondements conceptuels sur lesquels il repose. L'objectif de cet ouvrage est donc de présenter un état de l'art concernant la définition et la mise en place du retour d'expérience appliqué à la gestion des risques au sein des entreprises en abordant, dans la première partie, les fondements théoriques et méthodologiques du retour d'expérience empruntés à la fois aux sciences de l'éducation, aux sciences de l'information et de la communication et aux sciences de l'ingénieur. La seconde partie présente, quant à elle, la mise en place proprement dite du retour d'expérience : elle permet d'introduire les pré-requis nécessaires à l'établissement d'un retour d'expérience dans l'entreprise et de comprendre la démarche de mise en œuvre. Un exemple de méthode de retour d'expérience qui intègre une phase d'analyse de risque est aussi proposé. Enfin, la conclusion aborde la contribution et les limites du retour d'expérience à la gestion des risques et présente les perspectives d'évolution du REX.

Le retour dexpérience : fondements théoriques et méthodologiques pour la gestion des risques. De lexpérience vers le retour dexpérience. Le REX appliqué à la gestion des risques : repères historiques et définitions. Modélisation du REX. Conclusion. La mise en place du REX au sein dune organisation. Les pré-requis et lorganisation du REX. Mise en uvre du REX. Proposition dune méthodologie de REX. Conclusion. Conclusion générale. Glossaire. Bibliographie.

Voir

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Tec & Doc

Date de parution

08 janvier 2008

Nombre de lectures

EAN13

9782743018573

Langue

Français

Poids de l'ouvrage

2 Mo

Retour d’expérience et prévention des risques

Principes et méthodes

Wim Van Wassenhove docteur en génie bio-industriel Centre de recherche sur les risques et les crises, École nationale supérieure des mines de Paris

Emmanuel Garbolino docteur en géographie Centre de recherche sur les risques et les crises, École nationale supérieure des mines de Paris

11, rue Lavoisier F-75008 Paris

Dans la même collection La réduction de la vulnérabilité des PME-PMI aux inondations série « Innovations » P.-G. Mengual La catastrophe d’AZF – L’apport des sciences humaines et sociales série « Références » G. de Terssac, I. Gaillard, coord., 2008 Sociologie d’une crise alimentaire – Les consommateurs à l’épreuve de la maladie de la « vache folle » série « Innovations » J. Raude, 2008 Risques et enjeux de l’interaction sociale série « Notes de synthèse et de recherche » J.-M. Stébé, 2008 Le cadre juridique de la gestion des risques naturels série « Notes de synthèse et de recherche » V. Sansévérino-Godfrin, 2008 Les plans de prévention des risques – La prévention des risques majeurs par la maîtrise de l’usage des sols série « Notes de synthèse et de recherche » G. Rasse, 2008 Les fondements des analyses fréquentielle et bayésienne – Applications à la maîtrise des risques industriels série « Notes de synthèse et de recherche » H. Procaccia, 2008 Maîtrise des risques et sûreté de fonctionnement – Repères historiques et méthodologiques série « Notes de synthèse et de recherche » A. Lannoy, 2008 La défense en profondeur – Contribution de la sûreté nucléaire à la sécurité industrielle série « Notes de synthèse et de recherche » E. Garbolino, 2008

DAN GER LE PHOTOCOPILLAGE

TUE LE LIVRE

Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit, des pages publiées dans le présent ouvrage, faite sans l’autorisation de l'éditeur ou du Centre français d’exploitation du droit de copie (20, rue des-Grands-Augustins - 75006 Paris), est illicite et constitue une contrefaçon. Seules sont autorisées, d’une part, les reproductions strictement réservées à l’usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective, et, d’autre part, les analyses et courtes citations justifiées par le caractère scientifique ou d’information de l’œuvre er dans laquelle elles sont incorporées (Loi du 1 -juillet 1992 - art. L 122-4 et L 122-5 et Code pénal art. 425).

Table des matières

Avant-propos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .V

IntroductionVII. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Chapitre 1 Le retour d’expérience – Fondements théoriques et méthodologiques pour la gestion des risques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1. De l’expérience vers le retour d’expérience . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1.1. Savoir, connaissance, compétence, savoir-faire et expérience. . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1.1.1. Savoir et connaissance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1.1.2. Compétence et savoir-faire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1.1.3. Expérience . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 1.2. Contribution des sciences de l’éducation – Apprentissage et retour d’expérience . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 1.2.1. Modèle d’apprentissage de Kolb . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1.2.2. Cycle du retour d’expérience . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1.2.3. Maîtrise du cycle de retour d’expérience . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 1.3. Vers un apprentissage organisationnel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 2. Le REX appliqué à la gestion des risques – Repères historiques et définitions . . . . . . . . 8 2.1. Évolution du retour d’expérience . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 2.2. Les différentes appropriations du concept de REX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 2.3. Retour d’expérience et gestion des connaissances . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 2.4. Culture de sécurité et REX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 2.5. Le REX : un support à l’amélioration de la culture de sécurité s’inscrivant dans le courant du knowledge management. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 3. Modélisation du REX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 3.1. Formalisation du REX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 3.2. Le REX, une démarche interdisciplinaire portée par un dispositif organisé . . . . . 18 3.2.1. Détection des événements et collecte des faits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 3.2.2. Analyse des informations collectées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 © Lavoisier – La photocopie non autorisée est un délit

Retour d’expérience et prévention des risques

3.2.3. Stockage et assemblage des informations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 3.2.4. Traitement et exploitation des données – Réutilisation. . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Chapitre 2 Mise en place du REX au sein d’une organisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 1. Prérequis et organisation du REX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 1.1. Niveau stratégique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 1.2. Niveau organisationnel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 1.3. Niveau opérationnel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 1.3.1. Détection de l’événement et collecte des informations de l’événement . . . . 36 1.3.2. Analyse des informations – Méthodologies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 1.3.3. Capitalisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 1.3.4. Réutilisation et restitution des éléments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 2. Mise en œuvre du REX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 2.1. Démarche de REX inversé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 2.2. Mise en place du REX facteur humain. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 2.3. REX et qualité. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 2.4. Évolution du retour d’expérience . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 3. Proposition d’une méthodologie de REX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 3.1. Méthode REXAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 3.1.1. Formalisme de représentation de l’expérience. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 3.1.2. Capitalisation et partage de l’expérience . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 3.1.3. Apport de la méthode REXAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 3.2. Présentation d’une méthodologie de REX intégrant une analyse de risques. . . . . . 45 3.2.1. Modélisation du fonctionnement du système . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 3.2.2. Analyse de risque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 3.2.3. Résumé dans un schéma conceptuel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Les apports du REX aux entreprises . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 2. Les limites de son implémentation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 3. Les perspectives de développement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Glossaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Références bibliographiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

Index. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

Avant-propos

La production et la diffusion des savoirs sont au cœur des stratégies des entre-prises depuis les années 1990. Les organismes publics et privés tentent de favo-riser une approche de gestion des risques qui s’interroge sur leurs pratiques, qui cherche à apprendre de leurs erreurs et à modifier les modes d’organisation. Cette réflexion s’est répandue dans de nombreux domaines de l’entreprise, particulière-ment dans celui des risques (risques industriels, risques professionnels) où l’expé-rience, prise dans son acception la plus générale, peut être considérée comme une ressource de progrès pour la maîtrise des risques.

Le concept et les pratiques du retour d’expérience (REX) s’inscrivent dans cette tendance et se sont largement répandus dans le monde de l’entreprise depuis les années 1990. De nos jours, la communauté industrielle est convaincue que le REX représente une démarche essentielle de la maîtrise et de la gestion des risques et de la qualité. Cependant, si certaines entreprises ont mis en place une politique de gestion des risques qui intègre le retour d’expérience des incidents et des accidents, la formalisation de ce dernier, les outils sur lesquels il repose et les résultats obtenus sont inégaux d’une entreprise à l’autre.

Cette note de synthèse et de recherche a donc pour objectif de proposer un cadre de référence théorique et méthodologique sur les concepts et notions asso-ciés au retour d’expérience, sur les démarches qui conduisent à son implémen-tation dans les entreprises et sur la contribution et les limites du REX pour la gestion des risques au sein de ces organisations.

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