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Sylvie Boyer
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Thesee
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UNIVERSITY OF THE MEDITERRANEAN - AIX-MARSEILLE II
FACULTY OF ECONOMIC SCIENCE AND MANAGEMENT
PhD. THESIS IN ECONOMIC SCIENCE
Speciality: Economics, public management and politics
Decentralization and performance of HIV care services
for people living with HIV/AIDS in low income countries
The Cameroonian experience
Sylvie BOYER
Under the supervision of Professor Jean-Paul MOATTI
thPresented and publicly defended on the 15 of July 2010
JURY MEMBERS:
Pr. Jean-Paul MOATTI, Director of the UMR 912, University of the Mediterranean, Supervisor
Pr. Eric DELAPORTE, Director of the UMR 145, University of Montpellier 1
Pr. Jacky MATHONNAT, CERDI, Vice-President of the University of Auvergne, Reporter
Pr. Christophe MULLER, THEMA, University of Cergy-Pontoise
Pr. Alan WHITESIDE, Director of the Health Economics and HIV/AIDS Research Division,
Université du KwaZulu-Natal, Afrique du Sud, Reporter 2« L’UNIVERSITÉ DE LA MÉDITERRANÉE n’entend donner aucune
approbation ni improbation aux opinions émises dans cette thèse, ces opinions
doivent être considérées comme propres à leurs auteurs ».
34Remerciements
A l’issue de ces quatre années et demi consacrées aux multiples activités dont cette thèse constitue
l’aboutissement, je tiens à exprimer toute ma reconnaissance et mes remerciements à l’ensemble des personnes
qui ont rendu possible ce travail, contribué à sa réalisation, enrichi ma réflexion et soutenu, de quelque manière
que ce soit.
Je souhaiterais en premier lieu exprimer ma reconnaissance aux patients qui ont accepté de consacrer leur
temps à cette recherche et de se soumettre aux nombreuses questions des enquêteurs, ainsi qu’aux personnels
soignants pour leur accueil dans leurs services et active participation à la collecte des données. Sans eux, la
présente recherche ne saurait en effet exister.
Mes plus vifs remerciements vont également à l’ANRS qui a apporté le soutien financier nécessaire, non
seulement à la réalisation des enquêtes au Cameroun, mais aussi à mes propres activités de recherche grâce à la
bourse de thèse dont j’ai bénéficié, ainsi qu’à SIDACTION, qui a assuré le financement de ma quatrième année
de thèse et dont l’engagement auprès des jeunes chercheurs est particulièrement remarquable.
Je souhaite exprimer ici ma plus vive reconnaissance au Professeur Jean-Paul Moatti, Directeur de ce travail de
recherche, pour m’avoir accueilli dans son laboratoire et permis de participer aux recherches passionnantes
conduites dans son unité. J’ai été particulièrement sensible à la pertinence de son jugement scientifique et à son
implication dans cette recherche, et le remercie très sincèrement pour ses précieux apports et ses contributions
déterminantes aux articles à la base de ce travail.
La réalisation de ces travaux doit aussi beaucoup au Professeur Jacky Mathonnat. Qu’il trouve ici l’expression
de ma sincère reconnaissance et de mes plus vifs remerciements pour m’avoir soutenu dans l’entreprise de ce
projet de thèse, pour l’intérêt qu’il a, depuis de longues années, accordé à toutes mes entreprises
professionnelles mais aussi personnelles, ainsi que pour les précieux conseils qu’il n’a jamais manqué de me
dispenser et qui ont permis d’éclairer mes choix et de guider mes travaux. Je lui suis particulièrement
reconnaissante d’avoir accepté de rapporter cette thèse, d’avoir consacré une attention particulière à sa
relecture et de m’avoir fait part de nombreuses observations qui m’ont permis d’y apporter des améliorations
substantielles.
Mes remerciements vont aussi au Professeur Alan Whiteside qui a accepté, malgré l’éloignement géographique,
de participer à mon jury de thèse et d’en être un des rapporteurs, ainsi qu’aux Professeurs Eric Delaporte et
Christophe Muller pour avoir accepté la lecture et l’évaluation de ce travail. Je remercie en particulier le
Professeur Eric Delaporte pour le soutien qu’il a apporté, avec le Professeur Sinata Koulla-Shiro, à la
réalisation de cette recherche au Cameroun, ainsi que pour m’avoir offert l’opportunité de collaborer avec son
équipe à des essais cliniques conduits au Cameroun mais aussi au Sénégal et au Burkina Faso.
Je souhaite également remercier chaleureusement toutes les personnes avec lesquelles j’ai eu le plaisir de
collaborer lors des travaux que j’ai conduits au Cameroun, et tout particulièrement les membres de l’équipe de
l’IRSA et le très regretté Professeur Séverin-Cécile Abega.
5Je remercie également Yolande Obadia pour m’avoir accueillie à l’Observatoire Régional de la Santé, m’offrant
ainsi l’opportunité de participer à des projets collectifs au sein de l’équipe et de mener de concert mes activités
de recherche.
Je ne saurais manquer de souligner par ailleurs, que les travaux présentés dans le présent manuscrit de thèse
sont le résultat d’un travail d’équipe. Je tiens à remercier tout particulièrement Bruno Spire pour l’intérêt qu’il
a accordé à mes travaux, sa relecture attentive et ses encouragements, ainsi que Patrizia Carrieri et Bruno
Ventelou, dont l’aide a été déterminante et dont les commentaires ont permis d’enrichir ma réflexion tout au
long de ces années. Mes plus vifs remerciements vont aussi à Fabienne M. et Jérôme, avec lesquels j’ai eu un
grand plaisir à travailler, ainsi qu’à Isabelle C. et Camélia, qui m’ont initié aux joies des modèles multi-niveaux
et qui ont fait preuve d’une très grande patience à mon égard…
Je tiens également à remercier ici tout particulièrement :
Sandrine L. pour sa générosité et tout le soutien et l’aide qu’elle m’a apportés au cours de ces années et plus
encore dans les derniers moments de la rédaction de cette thèse…
Julien, Marion, Aurélie, et Marielle, Sandrine A. qui chacun à leur façon m’ont beaucoup apporté et dont
l’amitié a constitué une source de réconfort inestimable (un grand merci notamment à Marielle pour ses
dernières relectures attentives …).
Fred E. et Gwenaëlle, notamment pour tous les moments partagés sur les routes du Cameroun …
Constance, Anne A., Fabienne O., Débo, Mohammad, Luis, Nicolas, Jude, Laurent V., Marie-Catherine …
Vous tous qui n’avaient jamais manqué de m’écouter dans les moments difficiles, de m’exprimer votre soutien, et
de m’accorder un peu de votre temps.
Comme il me sera difficile de nommer ici tout le monde, j’exprime tous mes remerciements à l’ensemble de
l’équipe de l’UMR 912 et de l’ORS PACA pour son chaleureux accueil et le réel plaisir que j’ai eu à travailler
avec.
Je remercie aussi toutes les personnes que j’ai rencontrées lors de mes nombreux déplacements au Cameroun,
lors de conférences internationales, de séminaires scientifiques, au cours de l’Université Jeunes Chercheurs
organisée par Sidaction, et avec lesquelles j’ai eu l’occasion d’échanger, de partager des points de vue et des
expériences ; débouchant parfois sur de nouvelles amitiés.
Enfin, je ne saurais oublier ici de mentionner l’appui essentiel et vital de mes proches qui ont partagé cette
épreuve avec moi. Je souhaite leur témoigner toute ma reconnaissance et mon affection, à commencer par
Xavier, témoin quotidien de mes doutes et de mes joies, dont la présence et le soutien inconditionnel constitue
une source constante de réconfort ; ainsi que bien sûr mes grands-parents, mes parents, et ma sœur sans
lesquels je ne serais certainement pas là où je suis aujourd’hui.
Que tous celles et ceux qui ont contribué directement ou indirectement à cette recherche et qui n’ont pas été
nommément cités dans ces lignes, trouvent ici l’expression de ma profonde reconnaissance pour l’aboutissement
de ce travail.
6RESUME
L’objectif d’accès universel aux traitements antirétroviraux (ARV), adopté officiellement en 2006 par
les Etats membres des Nations Unies, implique la décentralisation de la prise en charge de l’infection à
VIH au niveau des districts de santé et l’accessibilité économique des services de santé et traitements
pour les ménages touchés par la maladie. Les enjeux posés par les politiques de passage à l’échelle de
l’accès aux ARV dans les pays à faibles ressources ont ainsi conduit récemment à un regain d’intérêt
pour la recherche opérationnelle, et redonné une actualité particulière à l’évaluation en profondeur des
processus de décentralisation, en fournissant un angle d’analyse de cette politique jusqu’à présent
inexploré pa