Polyendocrinopathies auto-immunes , livre ebook

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2019

Écrit par
Jean-Louis Wémeau , Emmanuelle Proust Lemoine

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Editions du Traité de Médecine

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Editions du Traité de Médecine

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01 janvier 2019

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4 Mo

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01 janvier 2019

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Endocrinologie

Chapitre S21-P07-C02

Polyendocrinopathies auto-immunes

J -L W E P -L EAN OUIS ÉMEAU ET MMANUELLE ROUST EMOINE

0 2 0 0

02 C - 07 -P 21 S

Les polyendocrinopathies auto-immunes (PEAI) correspondent à l’atteinte de plusieurs des glandes endocrines, principalement sous forme de syndromes déficitaires. Elles se constituent progressivement, le plus souvent dans un cadre familial. La description des états de défaillances glandulaires multiples avait déjà été rapportée en 1904 par Paul Ehrlich en Allemagne, par Claude et Gougerot en France en 1908. Elle n’a cessé depuis lors de s’enrichir. Tenant compte des importantes disparités concernant l’âge de début, le tropisme des atteintes, la sévérité évolutive et les facteurs pathogé-niques, les auteurs ont été conduits à distinguer essentiellement deux cadres nosologiques [11, 14] : – les PEAI de type 1, très rares, à début pédiatrique, monogéniques sont principalement responsables de défaillances parathyroïdiennes et corticosurrénaliennes et s’associent à une atteinte mycosique sévère et invalidante ; – les PEAI de type 2, plus communes, polygéniques, prédominent largement dans le sexe féminin. Leurs manifestations apparaissent ordinairement à l’âge adulte, atteignent principalement la thyroïde, le pancréas endocrine, la surrénale et l’ovaire. La gravité potentielle des PEAI de type 1 justifie l’identification des sujets atteints, ce que permet avec certitude la détection de mutations du gèneAIREdans l’immunorégulation [1]. S’impose le impliqué repérage précoce des diverses manifestations. Certaines situations sévères font discuter l’introduction de thérapeutiques censées limiter la progression d’atteintes viscérales engageant le pronostic vital. Il ne faut pas méconnaître les risques de leur introduction chez des sujets natu-rellement immunodéficients à haut risque infectieux. Les patients atteints de PEAI de type 2 bénéficient surtout d’une surveil-lance clinique, et au cas par cas de l’instauration de thérapeutiques supplé-tives. Celles-ci améliorent largement le confort de vie des individus, et les assurent le plus souvent d’une vie normale et d’un très bon pronostic. Bien que largement diffusée dans tous les pays, parfois sous des dénominations analogues (APS 1 et 2 pourautoimmune polyendocrine syndrome), la terminologie de PEAI de types 1 et 2 constitue un reflet imparfait de l’atteinte polyviscérale à laquelle sont exposés les sujets. En effet les atteintes extra-endocriniennes sont fréquentes, menaçant à des degrés divers la peau, les muqueuses, le poumon, le tractus digestif, la glande hépatique, le rein… Des atteintes endocriniennes multiples s’observent aussi de l’excep-tionnel syndrome IPEX survenant chez les très jeunes garçons, et dans le syndrome POEMS chez l’adulte.

Polyendocrinopathies auto-immunes de type 1 (ou syndrome APECED)

L’affection est rare, débute dans l’enfance, se caractérise typique-ment par la triade de Whitaker : candidose cutanée et muqueuse,

S21-P07-C02

hypoparathyroïdie, insuffisance surrénale. Elle est parfois dénommée APECED (autoimmune polyendocrinopathy candidiasis ectodermal dys-trophy) ce qui prend en compte la possible dystrophie ectodermique exprimée au niveau des ongles, de l’émail dentaire, de la cornée et du cristallin [3]. Le mode de transmission, autosomique récessif favorisé par la consan-guinité, rend compte de l’atteinte en moyenne d’un sujet sur quatre au sein des fratries. L’affection est liée à des mutations du gèneAIRE (autoimmune regulator). Le gèneAIREcode un facteur de transcription qui, au niveau thymique et des tissus lymphoïdes périphériques, s’implique dans le contrôle de la tolérance vis-à-vis des lymphocytes autoréactifs, capables d’agir sur les propres constituants de l’individu [1]. La maladie prédomine en Finlande, en Norvège, chez les juifs ira-niens, chez les Sardes, ce que favorisent un effet fondateur et la consan-guinité. Sa prévalence a été estimée à un individu sur 500 000 dans la région des Hauts-de-France et de Normandie, mais est apparue plus rare dans le reste de la France métropolitaine lors de l’extension de l’enquête prospective soutenue par un programme hospitalier de recherche clinique (PHRC) national [17, 23].

Évaluation clinique[3, 15, 16]

L’affection se révèle ordinairement durant la première enfance (avant l’âge de 7 ans), souvent par une candidose limitée à la sphère buccale. Cette atteinte mycosique est susceptible de s’étendre aux muqueuses digestives, génitales, de gagner la peau et les ongles (Figure S21-P07-C02-1). Elle est initialement sensible aux antimyco-siques, mais s’avère récidivante et, avec le temps, résistante aux antifun-giques. Elle constitue une manifestation pénible et invalidante de la maladie. Parfois négligées, les mycoses chroniques font le lit de car-cinomes épidermoïdes oraux ou œsophagiens de sombre pronostic. L’hypoparathyroïdie survient avant l’âge de 10 ans, détectée à l’occa-sion de manifestations tétaniques ou convulsives, ou par un examen bio-logique. Elle précède ordinairement l’insuffisance surrénale lente liée un déficit sécrétoire en aldostérone et en cortisol par la corticosurrénale, res-ponsable d’amaigrissement, de mélanodermie, d’hyperkaliémie. Les défi-cits en minéralo- et en glucocorticoïdes n’apparaissent pas nécessairement concomitamment. Cette maladie d’Addison est parfois dramatiquement révélée par une décompensation aiguë si le risque de survenue de l’affec-tion n’a pas été évoqué. L’association hypoparathyroïdie-maladie d’Addison-moniliase (can-didose) caractérise la triade de Whitaker, hautement suggestive de la PEAI de type 1 [24]. Les autres manifestations endocriniennes moins communes, se révèlent progressivement en quelques années ou décennies : hypo-gonadisme surtout féminin responsable d’insuffisance ovarienne préma-turée. Les déficits thyroïdien et antéhypophysaire, le diabète sucré sont plus rares sauf prédisposition HLA (human leucocyte antigen) à ces affec-tions [22]. Des atteintes ectodermiques sont fréquentes : vitiligo, pelade en plaques ou, plus suggestive encore, pelade décalvante ou universelle, kératoconjonctivites, atteintes dentaires et unguéales, rashs cutanés fébriles (Figures S21-P07-C02-2, S21-P07-C02-3, S21-P07-C02-4). Diverses atteintes viscérales viennent grever le confort de vie et assom-brissent le pronostic vital : malabsorption intestinale (dans leur méca-nisme interviennent l’atteinte candidiasique, le déficit pancréatique exocrine auto-immun, rarement la maladie cœliaque), gastrite atro-phique, hépatite auto-immune, atteintes rénales, bronchiolaires, hémato-

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