Nodule thyroïdien , livre ebook

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2019

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Christine Do Cao

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Editions du Traité de Médecine

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Editions du Traité de Médecine

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01 janvier 2019

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Français

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1 Mo

Les nodules correspondent à des anomalies morphologiques focales du tissu thyroïdien, parfois perçues comme des formations arrondies. Ils résultent du développement adaptatif et du vieillissement de la thyroïde. La majorité des nodules, souvent de petite taille et inapparents, sont et resteront bénins. D’autres nodules, plus volumineux, visibles ou gênants, peuvent être responsables de compression, se remanier par des hémorragies ou de la nécrose. Un faible nombre de nodules sont fonctionnels, capables de capter l’iode et de déterminer un jour ou l’autre une hyperthyroïdie. Enfin, 5 à 10 % des nodules correspondent à des tumeurs malignes. Il est vraisemblable que la moitié de la population française adulte héberge un ou des nodules thyroïdiens. Le défi est d’identifier la faible proportion de patients porteurs de cancers cliniques à opérer et, à l’inverse, d’éviter aux autres une chirurgie inutile et loin d’être anodine, tout en proposant une surveillance efficace, non anxiogène et médico-économiquement raisonnable. Comment comprendre, évaluer, surveiller et traiter le nodule thyroïdien ? Que retenir de l’échographie thyroïdienne et de la cytoponction, qui sont actuellement les examens clefs de l’évaluation du nodule ?

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01 janvier 2019

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Endocrinologie

Chapitre S21-P02-C04 Nodule thyroïdien

C D C HRISTINE O AO

0 004

4 0 -C 2 0 -P 21 S

Les nodules correspondent à des anomalies morphologiques focales du tissu thyroïdien, parfois perçues comme des formations arrondies. Ils résultent du développement adaptatif et du vieillissement de la thyroïde. La majorité des nodules, souvent de petite taille et inapparents, sont et res-teront bénins. D’autres nodules, plus volumineux, visibles ou gênants, peuvent être responsables de compression, se remanier par des hémorragies ou de la nécrose. Un faible nombre de nodules sont fonctionnels, capables de capter l’iode et de déterminer un jour ou l’autre une hyperthyroïdie. Enfin, 5 à 10 % des nodules correspondent à des tumeurs malignes. Il est vraisemblable que la moitié de la population française adulte héberge un ou des nodules thyroïdiens. Le défi est d’identifier la faible proportion de patients porteurs de cancers cliniques à opérer et, à l’inverse, d’éviter aux autres une chirurgie inutile et loin d’être anodine, tout en proposant une surveillance efficace, non anxiogène et médico-économiquement raison-nable. Comment comprendre, évaluer, surveiller et traiter le nodule thyroï-dien ? Que retenir de l’échographie thyroïdienne et de la cytoponction, qui sont actuellement les examens clefs de l’évaluation du nodule ?

Histoire naturelle des nodules thyroïdiens

La pathologie nodulaire thyroïdienne est fréquente. On estime que 5 % de la population présente un nodule thyroïdien palpable ; le seuil de perception clinique (entre 1 et 2 cm) dépendant de la consistance du nodule et de sa topographie (un nodule postérieur ou plongeant est difficile à examiner). En réalité, près de 40 à 60 % des adultes explorés en échographie avec une sonde à haute fréquence – capable de détecter des lésions de 2 à 3 mm – sont porteurs de nodules, uniques ou multi-ples, de taille et d’échostructure variables. Une autre donnée disponible est la fréquence des incidentalomes thyroïdiens, c’est-à-dire des nodules thyroïdiens repérés fortuitement par un procédé d’imagerie non dédié : 16 % en cas de scanner ou d’IRM, 9 % à l’occasion d’un écho-Doppler carotidien et environ 2 % 18 lors de la TEP au F-FDG (tomographie par émission de positons au fluorodésoxyglucose). Les causes habituelles des nodules thyroïdiens sont indiquées dans le tableau S21-P02-C04-I. La majorité des

Tableau S21-P02-C04-ICauses habituelles des nodules thyroïdiens. Nodules bénins (90-95 %) Adénomes vésiculaires (normovésiculaire, macrovésiculaire ou colloïde, microvésiculaire, trabéculaire), adénomes atypiques, adénomes à cellules oxyphiles Kystes simples et hémorragiques (hématocèles) Thyroïdites aiguës, subaiguës, chroniques Nodules malins (5-10 %) Cancers papillaires, vésiculaires, peu différenciés, anaplasiques Cancers médullaires Lymphomes Métastases

S21P02C04  Nodule thyroïdien

nodules est le fait d’une dystrophie bénigne associant des lésions kys-tiques, des adénomes microvésiculaires ou colloïdes, plus ou moins remaniés. Les thyroïdites peuvent aussi générer des nodules où se concentre le processus inflammatoire ou donner des aspects pseudo-nodulaires correspondant à des îlots de tissu thyroïdien sain apparais-sant échogène en contraste avec les plages hypo-échogènes de la thyroï-dite environnante. Parmi les 5 à 10 % de nodules cancéreux, c’est le carcinome papillaire bien différencié qui prédomine largement. L’évo-lution naturelle des nodules thyroïdiens est lente. Des enquêtes pros-pectives ont établi qu’une augmentation d’au moins 15 % de la dimension des nodules bénins est observée dans 20 à 56 % des cas après trois ans. Environ 30 % des nodules sont stables. Mais la régres-sion spontanée du volume des nodules n’est pas rare, constatée en moyenne dans 30 % des cas. Si on a réalisé une simple lobectomie pour nodule thyroïdien, le risque de récurrence nodulaire au niveau du lobe restant atteint jusqu’à 30 % des sujets, en l’absence de traitement par la lévothyroxine.

Facteurs favorisant la nodulogenèse

La nodulogenèse est le résultat d’un remaniement du parenchyme thyroïdien qui devient hétérogène sous l’effet de facteurs constitution-nels, génétiques et environnementaux. La prolifération des thyréocytes est sous le contrôle de la TSH (thyroid-stimulating hormone), mais dépend aussi d’autres facteurs de croissance comme l’EGF (epidermal growth factor) et le VEGF (vascular endothelium growth factor). Les études conduites chez les jumeaux démontrent que les facteurs intrin-sèques participent à la nodulogenèse pour environ deux tiers, tandis que les facteurs environnementaux comptent pour un tiers.

Facteurs constitutionnels et génétiques

Les nodules se constituent avec l’âge (on ajoute 10 % de prévalence par décennie, soit une prévalence de 20 % à 20 ans… et de 70 % à 70 ans). Ils sont plus fréquents dans le sexe féminin avec un risque rela-tif proche de 3. La grossesse favorise la constitution des nodules et des goitres ; des corrélations ont été établies entre parité, nombre ou taille des nodules. La prévalence des nodules thyroïdiens est plus élevée en cas de syndrome métabolique et de surpoids, en liaison avec l’effet tro-phique de l’hyperinsulinisme, mais le risque de cancer ne semble pas augmenté. L’acromégalie augmente le risque de nodules et de cancers, ce qu’on rapporte à l’effet de la GH (growth hormone) ou de l’IGF-I (insulin-like growth factor I). Certaines maladies monogéniques sont associées à la survenue de nodules et de cancers thyroïdiens : la néo-plasie endocrinienne multiple de type 2 liée au gèneRET (il s’agira alors du cancer médullaire), la maladie de Cowden liée au gènePTEN, la polypose colique familiale liée au gèneAPC(le cancer est typique-ment de variété cribriforme), le complexe de Carney lié au gènePRKA-R1Ale syndrome de McCune-Albright lié au gène et GNAS (où les nodules thyroïdiens sont bénins, kystiques ou fonctionnels). Des études pangénomiques chez des patients atteints de nodules ou de can-cers thyroïdiens ont aussi mis en évidence une association à des poly-morphismes génétiques. Ainsi des polymorphismes localisés en 9q22.33 et 14q13.3, ou au niveau des gènes intégrine2et du gène de la TSH sont associés à la survenue du cancer thyroïdien. Enfin, il faut souligner la pathogénie particulière des adénomes toxiques où la crois-

S21P02C04

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