LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ DANS LES PAYS D’AFRIQUE ET D’ASIE À FAIBLE REVENU , livre ebook
506
pages
Français
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2003
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Publié par
Date de parution
01 janvier 2003
Nombre de lectures
0
EAN13
9782845864146
Langue
Français
Poids de l'ouvrage
5 Mo
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9782845864146
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LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ DANS LES PAYS DAFRIQUE ET DASIE À FAIBLE REVENU
Couverture: Tableau du peintre philippin Pacita Abad, in40 artistes, 40 ans, 40 pays, Unesco, Paris, 1988
© Éditions KARTHALA, 2003 ISBN : 2845864140
SOUS LA DIRECTION DE Martine Audibert, Jacky Mathonnat et Éric de Roodenbeke
Le financement de la santé dans les pays dAfrique et dAsie à faible revenu
Éditions Karthala 2224, boulevard Arago 75013 Paris
LE CERDI
Créé en 1976, le Centre d’études et de recherches sur le développement international (CERDI), unité mixte de recherches (UMR 6587), est rattaché à la fois au CNRS et à la Faculté des sciences économiques et de gestion de l’Université d’Auvergne. Il est le principal centre de recherche associé au CNRS spécialisé dans l’économie du développement international. Les recherches du CERDI portent sur les relations économiques entre pays inégalement développés, sur les politiques économiques dans les pays en développement ou en transition, leurs fondements analytiques, tant micro que macroéconomiques, et les conditions sociales du dévelop pement. Il travaille en relation étroite avec les principales institutions françaises et internationales actives dans le domaine du développement. Le CERDI est également un lieu de formation universitaire et de for mation continue. Y sont proposés un DESS en « Économie de la santé dans les pays en développement et en transition », créé et dirigé par deux des éditeurs de cet ouvrage, Jacky Mathonnat et Martine Audibert, un Magistère de développement économique, un DEA d’économie du déve loppement et un DESS de développement économique orienté vers l’ana lyse de projet. Le CERDI est également laboratoire d’accueil pour la pré paration du doctorat es sciences économiques. Il s’est d’autre part engagé depuis 1994 dans un programme permanent de formation en Gestion de la politique économique (GPE) à l’intention de fonctionnaires des pays en développement et en transition. Enfin, le CERDI organise régulièrement des colloques nationaux et internationaux sur des thèmes variés concernant l’économie des pays en es développement et en transition. Il a organisé en janvier 2003 les XXI Journées des Économistes français de la Santé.
CERDI 65 Bd FrançoisMitterrand 63000 ClermontFd Cedex 33(0)4 73 17 74 00
www.cerdi.org
Cet ouvrage est publié avec le concours de la Direction générale de la coopération internationale et du développement (DGCID) du minis tère français des Affaires étrangères.
Problématique et vue densemble
* ** *** Martine AUDIBERT, Jacky MATHONNATet Éric de ROODENBEKE
An adequate policy approach to health has to take note not only of the influences that come from general social and economic factors, but also from a variety of other parameters.” 1 Amartya Sen
The problem is to provide incentives for those entrusted to act on behalf of those whom they are supposed to be serving.” 2 Joseph Stiglitz
Cet ouvrage a pour origine un colloque international qui s’est tenu au CERDI à la fin de l’année 2000 sur le thème « Financement des systèmes 3 de santé dans les pays d’Afrique et d’Asie à faible revenu ».
* CNRS, CERDI, Université d’Auvergne, ClermontFerrand, France. ** Université d’Auvergne, CERDI, ClermontFerrand, France. *** CHU de Tours, France. 1. Sen A., 2002 Why health equity ?”,Health Economics, décembre. 2. Stiglitz J., 2002 Information and the change in the paradigm in economics”,The American Economic Review, juin. 3. À l’initiative de Jacky Mathonnat et de Martine Audibert et avec le soutien d’Éric de Roodenbeke alors à la Direction générale de la coopération internationale et du développement au ministère des Affaires étrangères. Le comité scientifique était composé de M. Audibert, CERDI, université d’Auvergne ; R. Barlow, université du Michigan, ÉtatsUnis ; G. Carrin, OMS, Genève ; G. Duru, université de Lyon 1 ; J.P. Foirry, CERDI, université d’Auvergne ; X. Gu, Shanghai Medical University, République populaire de Chine ; J. Hammer, Banque mondiale, ÉtatsUnis ; A. Letourmy CNRSCERMES, Paris ; J. Mathonnat, CERDI, université d’Auvergne ; A. Mills, London School of Tropical Medicine and Hygiene, RoyaumeUni ; G. de Pouvourville, CNRS INSERM, Paris ; J. D. Rainhorn, École nationale de santé publique, Hanoï, Vietnam ; E. de Roodenbeke, ministère des Affaires étrangères, Direction générale de la coopération internatio nale et du développement, Paris. Ce colloque a été organisé avec le soutien du ministère des Affaires étrangères (Direction générale de la coopération internationale et du développement), du CNRS, d’Aventis France, de l’université d’Auvergne, du Conseil régional d’Auvergne et du Conseil général du PuydeDôme. L’expression « pays à faible revenu » doit s’entendre au sens de la typologie usuelle qui classe les pays en développement en trois catégories selon leur niveau de PIB par habitant, pays à « revenu élevé », à « revenu intermédiaire » et à « faible revenu » (755 dollars ou moins en 1999).
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LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ
Les conceptions et les politiques en matière de financement des sys tèmes de santé dans les pays en développement à faible revenu ont connu des évolutions notables depuis un quart de siècle. Il apparaissait donc per tinent de confronter des travaux théoriques et appliqués recourant à des approches variées ainsi que des expériences, émanant non seulement des milieux académiques, mais aussi d’organismes concernés par les poli tiques de santé (gouvernements, organisations internationales et agences d’aide au développement, organismes publics et privés d’assurance, éta blissements de santé,), pour traiter de questions actuelles soulevées par le financement des systèmes de santé dans les pays pauvres. Cet ouvrage repose sur une sélection de communications présentées à cette occasion et dont les textes ont été par la suite revus par leurs auteurs. Trois critères ont présidé à un choix difficile des contributions : i) servir le débat sur des dimensions marquantes de la thématique traitée ; ii) témoigner de la diversité de méthodologies et d’angles d’approche que l’on observe dans la problématique du financement de la santé dans les pays à faible revenu ; iii) garder à l’esprit le souci d’un ouvrage cohérent et de taille raisonnable. Certes, d’autres choix auraient été possibles et nous avons dû, nous le savons, écarter des contributions de grande qualité auxquelles nous ne pouvons malheureusement faire justice ici.
Trois paradigmes successivement dominants dans le financement des systèmes de santé
L’évolution des approches concernant le financement de la santé dans les pays pauvres s’est faite en plusieurs étapes que l’on peut, par commo dité de présentation, articuler autour de trois paradigmes successivement dominants : gratuité des soins de base et « santé pour tous », contribution financière des usagers (le « recouvrement des coûts »), développement des mécanismes assuranciels. Durant les premières décennies qui ont suivi l’indépendance, les pays en développement ont le plus souvent adopté des politiques de santé résultant largement des réflexions engagées par les principaux organismes internationaux. Par une approche en termes de programmes verticaux, les stratégies de lutte contre les grands fléaux ont souvent été privilégiées au détriment d’actions en faveur de la viabilité des organisations qui conce vaient et exécutaient les politiques nationales de santé. Cette approche était logique dans une époque où les professionnels de santé, qui ont participé à la définition de ces politiques, se sont attachés à mettre en avant le processus de lutte contre la maladie au regard des
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connaissances scientifiques du moment dans un contexte épidémiolo gique où les pathologies infectieuses dominaient en relation avec une forte déficience de l’hygiène du milieu et des pratiques culturelles néfastes à la santé. Une telle situation épidémiologique se prêtait bien à une stratégie de lutte qui, par bien des aspects, s’organisait de manière similaire à celle d’une campagne militaire : l’ennemi est identifié, les mécanismes d’intervention connus et la logistique nécessaire bien maîtrisée. La cause directe des fléaux que l’on souhaitait combattre relevait du champ de la médecine dont les professionnels étaient à la tête de l’admi nistration chargée de la santé. La prise en compte de la dimension écono mique n’entrait pas dans la culture dominante. Le contexte politique et économique de cette époque était aussi favorable à cette logique réduisant les politiques de santé à une série d’actions bien délimitées : la croissance était considérée comme le moteur du développement induisant mécani quement, avec l’élévation du niveau de vie, l’amélioration de la santé de la population. C’est à peine forcer le trait que de résumer les choses ainsi. Ce type de politique a donné des résultats plutôt positifs si l’on en mesure l’efficacité uniquement par la diminution des fléaux combattus. La lutte contre l’onchocercose en Afrique de l’Ouest, en particulier par la destruction des gîtes à simulies, en est une bonne illustration. Et la très forte progression de l’espérance de vie des pays les moins avancés entre les décennies 1960 et le milieu des années 1980 pouvait donner raison aux arguments politiques et économiques de l’époque puisque les ana lyses économétriques ont montré, même si la contribution des politiques verticales (lutte antivectorielle, vaccination, malnutrition,) est loin d’être négligeable, qu’une large part de cette évolution résultait de l’amé lioration des conditions de vie, d’une meilleure sécurité alimentaire et de l’élévation du niveau d’éducation. Mais assez vite, cette approche de la santé allait montrer ses insuffisances sur au moins deux points. Tout d’abord, elle nécessitait de mobiliser des financements au service d’une organisation spécifique dont le seul objectif était de réaliser le pro gramme de lutte sous toutes ses composantes. Compte tenu des faiblesses des ressources nationales, les financements des programmes provenaient alors des bailleurs de fonds qui en contrôlaient souvent l’organisation de manière à s’assurer de la meilleure efficacité des moyens utilisés tout comme du respect du programme d’intervention. Dans les programmes verticaux, les circuits des ressources échappaient donc le plus souvent aux règles de fonctionne ment des institutions relevant du système national de santé. En conséquence, rares étaient les pays concernés qui ont pu ou su s’organiser afin d’être en mesure de faire face par euxmêmes aux défis sanitaires à relever. En d’autres termes, les succès n’ont été ni pérennes ni reproductibles de manière endogène. Ensuite, les programmes verticaux ne réglaient qu’une partie des problèmes de santé. Or, les pays concernés se sont rapidement trouvés confrontés à des
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LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ
difficultés de financement croissantes auxquelles s’ajoutaient des problèmes d’accessibilité aux soins, d’équité et des résultats en matière de santé souvent inquiétants. Ces préoccupations ont conduit en 1978 à la conférence interna tionale d’AlmaAta dont la stratégie, s’appuyant entre autres sur les expé riences de la Chine, de Sri Lanka et du Costa Rica et fondée sur « les soins de santé primaires » gratuits, à vocation de couverture universelle, devait per mettre d’atteindre l’objectif de la « Santé pour tous ». Mais si AlmaAta a eu le mérite de mettre en exergue le rôle des soins de santé primaires, jugés prioritaires et plus équitables, la réflexion sur l’organisation qui devait soutenir cette priorité ne faisait pas l’objet d’une élaboration poussée ni d’une mobilisation massive de l’expertise financée par l’aide internationale. Ce n’est qu’à partir du milieu des années 1980 que la prise de conscience de l’échec relatif des politiques de santé a conduit à rechercher l’intégration des actions de santé dans le cadre d’une organisation sanitaire selon une logique de système. L’accent est alors mis sur l’approche en termes de système de santé de district afin de per mettre à la population d’accéder aux soins de santé primaires. Cette orientation s’inscrit naturellement dans l’opérationnalisation des direc tives d’AlmaAta. Ce tournant est important car il ménage une place beaucoup plus large aux institutions. À partir de ce moment, la dimension économique devient une composante à part entière de la réflexion sur les stratégies de mise en uvre des politiques de santé. Le large consensus sur la stratégie d’AlmaAta a conduit à son applica tion dans de nombreux pays. Les conceptions en ont été très variées et les succès inégaux selon les États pour de multiples raisons. Une constante tou tefois, l’insuffisance du financement, principalement assuré par des fonds publics internes et externes, traverse la multiplicité des expériences. Ce qu’il est convenu d’appeler la crise des années 1980 a profondément affecté les finances publiques et a donné un relief particulier à la sousdotation des budgets de la santé. Il serait cependant incorrect de dire que la crise a créé l’insuffisance du financement public, mais qu’elle en ait amplifié les diffi cultés de manière parfois dramatique est incontestable. Un triple constat émerge progressivement : (i) la faiblesse du financement public va de pair avec des soins de qualité médiocre et une couverture très inégalitaire cela vaut également pour les seuls soins de santé primaires ; (ii) la gratuité des soins est devenue très largement formelle ; et (iii) il n’y a pas eu de disposi tifs permettant de protéger l’accès des pauvres aux soins. C’est dans ce contexte qu’a mûri la réflexion qui devait déboucher en 1987, en Afrique, sur l’Initiative de Bamako, consacrant, entre autres principes, celui de la participation financière des usagers (ou partage des coûts), souvent abusivement désignée par l’expression de « recouvrement des coûts ». Les principes de l’Initiative de Bamako ont été déclinés de manière très variable selon les pays. Au fil des ans, lesa prioricritiques
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ou apologétiques s’estompent à la lumière des études qui se multiplient. Il en ressort un bilan mitigé, des avancées très positives coexistant avec des effets négatifs. De toutes les façons, il est apparu très vite évident, si ce n’est depuis le début même de l’Initiative, qu’elle ne saurait à elle seule constituer une formule permettant de sortir les systèmes de santé de l’ornière et garantir à tous un accès à des soins, même de base, de qualité. Aujourd’hui, l’utilité de la participation financière des usagers n’est pas remise en cause, mais un recentrage s’opère sur ce qu’il est raisonnable d’en attendre. Son rôle en tant qu’instrument de recherche de l’efficience est par ailleurs mis en avant au même titre, sinon plus, que l’objectif financier qui lui était traditionnellement assigné. Deux effets potentiels sont en ce sens à rechercher. Le partage des coûts s’assimile dans un pre mier temps à un allègement de la contrainte financière de l’État, ce qui permet à ce dernier d’améliorer son efficience allocative en concentrant davantage ses dépenses là où les bénéfices sociaux sont dans le système de santé les plus importants. En second lieu, le partage des coûts peut améliorer l’efficience des structures de soins et la qualité des prestations en permettant d’octroyer des incitations financières au personnel et en générant un contrôle venant d’« usagersclients » plus exigeants. Mais naturellement, cela n’a rien d’automatique comme le montre la littérature. Dans les années 1990, la réflexion sur le financement des systèmes de santé a été profondément marquée par l’approfondissement de l’analyse des relations entre santé et développement, et plus spécifiquement par la problématique de la santé dans la lutte contre la pauvreté. S’y retrouve notamment l’influence des travaux d’Armatya Sen sur les « capabilities » et l’« enpowerment » des populations. La problématique du financement de la santé dans les pays à faible revenu a été sortie de sa logique secto rielle pour devenir partie intégrante de la lutte contre la pauvreté. On en trouvera des illustrations dans les documents cadres de stratégie de réduc tion de la pauvreté et dans les modalités de l’initiative d’allègement de la dette des pays pauvres très endettés (PPTE). Comme les mécanismes de remise de la dette se traduisent par des ressources qui transitent par l’administration nationale, il devient primordial pour les responsables des politiques sanitaires de maîtriser tous les aspects relatifs au financement de la santé. Dans le secteur de la santé, cette problématique ne pouvait que conduire à un questionnement sur la protection sociale et sur les objectifs, même dans un horizon lointain, de couverture universelle. Le secteur formel disposant ici et là de mécanismes d’assurance plus ou moins performants a d’abord vu se développer des études cherchant à améliorer et élargir les dispositifs existants. Puis, peu à peu, le secteur informel, qui regroupe la plus grande part de la population active des pays en développement, se voit accorder une attention croissante conduisant à réfléchir à l’instauration de multiples formules d’assurance appropriées.
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