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QUESTIONNAIRE ANPA 2002 Madame, Monsieur, Ce questionnaire permet d'évaluer par vous-même votre consommation d’alcool. Merci de le remplir en cochant une réponse par ligne. Si vous ne prenez jamais d’alcool, ne répondez qu’à la première question.

Pour votre information, nous vous rappelons que tous les verres ci-dessous contiennent la même quantité d'alcool pur et sont définis comme "un verre standard" dans ce questionnaire. Mais attention : une canette de 50 cl d’une bière forte (8°6 ou 10°) contient l’équivalent de 4 verres standards et une bouteille de vin contient 8 verres standards.

Un verre standard représente une de ces boissons :

7 cl d’apéritif à 18°

2,5 cl de digestif à 45°

10 cl de champagne à 12°

25 cl de cidre « sec » à 5°

2,5 cl de whisky à 45°

2,5 cl de pastis à 45°

25 cl de bière à 5°

10 cl de vin rouge ou blanc à 12°

1/ A q u e l l e f r é q u e n c e v o u s a r r i v e - t - i l d e c o n s o m m e r d e s b o i s s o n s c o n t e n a n t d e l ' a l c o o l ? Jamais 1 fois par mois 2 à 4 fois 2 à 3 fois 4 fois ou plus ou moins par mois par semaine par semaine 2/ C o m b i e n d e v e r r e s s t a n d a r d s b u v e z - v o u s a u c o u r s d ’ u n e j o u r n é e o r d i n a i r e o ù v o u s b u v e z d e l ' a l c o o l ? un ou deux trois ou quatre cinq ou six sept à neuf dix ou plus 3/ A u c o u r s d ’ u n e m ê m e o c c a s i o n , à q u e l l e f r é q u e n c e v o u s a r r i v e - t - i l d e b o i r e s i x v e r r e s s t a n d a r d s o u p l u s ? jamais moins d’une fois une fois par mois une fois par chaque jour par mois semaine ou presque 4/ Dans les douze derniers mois, à q u e l l e f r é q u e n c e avez-vous observé que vous n’étiez plus capable de vous arrêter de boire après avoir commencé ? jamais moins d’une fois une fois par mois une fois par chaque jour par mois semaine ou presque 5/ Dans les douze derniers mois, à u e l l e f r é u e n c e le fait d'avoir bu de l'alcool vous a-t-il em êché de faire ce u'on attendait normalement de vous? jamais moins d’une fois une fois par mois une fois par chaque jour par mois semaine ou presque 6/d eb o i r e c o n s o m m a t i o n , f o r t e d û a v e z - v o u s p é r i o d e d e a p r è s u n e q u e l l e f r é q u e n c e , Dans les douze derniers mois, à l ’ a l c o o l d è s l e m a t i n p o u r v o u s r e m e t t r e e n f o r m e ? jamais moins d’une fois une fois par mois une fois par chaque jour par mois semaine ou presque 7/ Dans les douze derniers mois, à q u e l l e f r é q u e n c e a v e z - v o u s e u u n s e n t i m e n t d e c u l p a b i l i t é o u d e r e g r e t a p r è s a v o i r b u ? Jamais moins d’une fois une fois par mois une fois par chaque jour par mois semaine ou presque 8/ Dans les douze derniers mois, à u e l l e f r é u e n c e avez-vous été inca able de vous souvenir de ce ui s'était assé la nuit récédente parce que vous aviez bu ? jamais moins d’une fois une fois par mois une fois par chaque jour par mois semaine ou presque 9/ V o u s ê t e s - v o u s b l e s s é ( e ) o u a v e z - v o u s b l e s s é q u e l q u ’ u n p a r c e q u e v o u s a v i e z b u ? non oui mais pas dans les douze derniers mois oui au cours des 12 derniers mois 10/ Est-ce u’un ami ou un médecin ou un autre rofessionnel de santé s’est dé à réoccu é de votre consommation d’alcool et vous a conseillé de la diminuer ? non oui mais pas dans les douze derniers mois oui au cours des 12 derniers mois

Date : __ /__/__: score

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