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Madame, Monsieur, Ce questionnaire permet d'évaluer par vous-même votre consommation d’alcool. Merci de le remplir en cochant une réponse par ligne. Si vous ne prenez jamais d’alcool, ne répondez qu’à la première question. Pour votre information, nous vous rappelons que tous les verres ci-dessous contiennent la même quantité d'alcool pur et sont définis comme "un verre standard" dans ce questionnaire. Mais attention : une canette de 50 cld’une bière forte (8°6 ou 10°) contient l’équivalent de 4 verres standard et une bouteille de vin contient 8 verres standard. Un verre standard représente une de ces boissons :
7 cl d’apéritif2,5 cl de digestif10 cl de25 cl de cidre2,5 cl de whisky2,5 cl de pastis25 cl de bière10 cl de vin à 18°à 45°champagne «sec » à 5°à 45°à 45°à 5°rouge à 12°ou blanc à 12° 1 /A qu e l l ef r é q u e n c ev o u sa r r i v e - t - i ld ec o n s o m m e rd e sb o i s s o n sc o n t e n a n td el ' a l c o o l? jamais1 fois par mois2 à 4 fois2 à 3 fois4 fois ou plus ou moinspar semainepar moispar semaine 2/ C o m b i e nd ev e r r e ss t a n d a r db u v e z - v o u sa uc o u r sd ’ u n ej o u r n é eo r d i n a i r eo ùv o u sb u v e zd e l ' a l c o o l? unou deuxtrois ou quatrecinq ou sixsept à neufdix ou plus 3 /A uc o u r sd ’ u n em ê m eo c c a s i o n ,à qu e l l ef r é q u e n c ev o u sa r r i v e - t - i ld eb o i r es i xv e r r e ss t a n d a r do up l u s? jamaismoins d’une foisune fois par moisune fois parchaque jour parmois semaineou presque 4 /D a n sl e sd o u z ed e r n i e r sm o i s ,à qu e l l ef r é q u e n c ea v e z - v o u so b s e r v éq u ev o u sn ’ é t i e zp l u sc a p a b l ed ev o u s a r r ê t e rd eb o i r ea p r è sa v o i rc o m m e n c é? jamaismoins d’une foisune fois par moisune fois parchaque jour parmois semaineou presque 5 /D a n sl e sd o u z ed e r n i e r sm o i s ,à qu e l l ef r é q u e n c el ef a i td ' a v o i rb ud el ' a l c o o lv o u sa - t - i le m p ê c h éd ef a i r e c eq u ' o na t t e n d a i tn o r m a l e m e n td ev o u s ? jamaismoins d’une foisune fois par moisune fois parchaque jour parmois semaineou presque 6/ Da n sl e sd o u z ed e r n i e r sm o i s ,à qu e l l ef r é q u e n c e ,a p r è su n ep é r i o d ed ef o r t ec o n s o m m a t i o n ,a v e z - v o u sd û b o i r ed el ’ a l c o o ld è sl em a t i np o u rv o u sr e m e t t r ee nf o r m e? jamaismoins d’une foisune fois par moisune fois parchaque jour parmois semaineou presque 7 /D a n sl e sd o u z ed e r n i e r sm o i s ,à qu e l l ef r é q u e n c ea v e z - v o u se uu ns e n t i m e n td ec u l p a b i l i t éo ud er e g r e t a p r è sa v o i rb u? jamaismoins d’une foisune fois par moisune fois parchaque jour parmois semaineou presque 8/ Da n sl e sd o u z ed e r n i e r sm o i s ,à qu e l l ef r é q u e n c ea v e z - v o u sé t éi n c a p a b l ed ev o u ss o u v e n i rd ec eq u is ' é t a i t p a s s él an u i tp r é c é d e n t ep a r c eq u ev o u sa v i e zb u? jamaismoins d’une foisune fois par moisune fois parchaque jour parmois semaineou presque 9/ V o u sê t e s - v o u sb l e s s é ( e )o ua v e z - v o u sb l e s s éq u e l q u ’ u np a r c eq u ev o u sa v i e zb u? nonoui mais pas dans les douze derniers moisoui au cours des 12 derniers mois 1 0 /E s t - c eq u ’ u na m io uu nm é d e c i no uu na u t r ep r o f e s s i o n n e ld es a n t és ’ e s td é j àp r é o c c u p éd ev o t r e c o n s o m m a t i o nd ’ a l c o o le tv o u sa co n s e i l l éd el ad i m i n u e r? nonoui mais pas dans les douze derniers moisoui au cours des 12 derniers mois DATE:__/__/__SCORE*: * Si votre score atteint ou dépasse 6, pour une femme, ou 7,pour un homme, nous vous recommandons de consulter votre médecin pour discuter du risque éventuel que votre consommation d’alcool peut représenter pour vous. Vous pouvez, pour en savoir plus, consulter le livret de l’INPES "Pour faire le point sur votre consommation d’alcool". Les informations que nous vous donnons ne tiennent pas compte de toutes les situations particulières (âge, maladie, traitement, grossesse, poste de travail, par exemple). C’est pourquoi une discussion avec votre médecin généraliste, votre médecin du travail ou tout autre professionnel de santé peut vous permettre d’estimer votre niveau de risque de façon plus adaptée à votre situation personnelle.
