Formulaire Adhésion 2012
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Nom* Prénom* Adresse*
CP* Ville* Pays* Date de naissance* Tel Portable Tel Fixe EMail* / Site
rMadame
Profession* *Mentions obligatoires COMPÉTENCE ARTISTIQUE rDessinrPhotographie rMusiquerPeinture
5 rue du GRAND MARAIS 80800 BONNAY lezard.en.somme@gmail.com www.wix.com/lezardensomme/asso dhésion 2012 rMademoisellerMonsieur
rVidéo / Cinéma rLittérature
rBD rAucune, mais c'est pas grave parceque je veux quand même adhérer
Joindre une cotisation de 15 euros pour une adhésion pour les salariés ou 10 euros pour une adhésion pour les demandeurs d'emplois, les étudiants ou les mineurs (espèces ou chèque à l’ordre de LÉZARD EN SOMME) et les justificatifs nécessaires si besoin (carte étudiante, etc...).
Je, soussigné(e), certifie sur l’honneur, que les renseignements inscrits cidessus sont exacts.
Fait à Le Signature (précédée de “lu et approuvé”)
Pour les mineurs, autorisation parentale Je soussigné (nom, prénom) autorise mon enfant cidessus nommé, à adhérer à l’association Lézard en Somme et à participer à ses activités.
Fait à Le Signature de représentant légal (précédée de “lu et approuvé”)
