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fiche infirmerie Cours de vac
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FICHE MEDICALECOURS DE REMISE A NIVEAUClasse :...............................NOM : ...................................................................................... Prénom :.....................................................................Date et lieu de naissance : ....................................................................................................................................................Adresse : .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Numéro de sécurité sociale :.................................................................................................................................................Pour les élèves étrangers, correspondant en France :Nom : .......................................................................................... Prénom : .........................................................................Adresse : ...............................................................................................................................................................................Tél. :........................................................................................... ...
Voir
FICHE MEDICAL COURS DE REMISE A NIVEAU
Classe :...............................
NOM:......................................................................................Prénom:.....................................................................
Date et lieu de naissance : ....................................................................................................................................................
Adresse : ...............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................. Numéro de sécurité sociale : .................................................................................................................................................
Pour les élèves étrangers,correspondant en France:
Nom : .......................................................................................... Prénom : .........................................................................
Adresse : ...............................................................................................................................................................................
Tél. :......................................................................................................................................................................................
En cas d’accident, l’établissement s’efforce de prévenir la famille par les moyens les plus rapides. Veuillez faciliter notre tâche en nous donnant les numéros de téléphone ou de télécopie : Domicile : ........................................................................ Travail père : ...................................................................
Travail mère :................................................................... Autres (précisez) :............................................................
MEDECIN TRAITANT
Nom : .................................................................................................................................................................................... Adresse ................................................................................................................................................................................ Tél. :.........................................................................................................................................................
INDICATIONS particulières au sujet de l’état de santé de votre enfant :
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................. -Intolérance à certains médicaments :............................................................................................................................ - Allergiesoui oui, précisez.............................................................................................non Si
Traitement suivi : .........................................................................................................................................................
- Régime alimentaire :......................................................................................................................................................
AUTORISATION PARENTALE D’INTERVENTION CHIRURGICALE
Nous, soussignés, ............................................ , responsables de l’élève ........................................, autorisons son anesthésie au cas où victime d’un accident ou d’une maladie aiguë à évolution rapide, il/elle aurait à subir une intervention chirurgicale.
A ..........................................., le ........................................
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