DE36 - Demande d'étude ATRIDE
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FFFFFFFFF DEMANDE D’ETUDE (S’il y a plusieurs bénéficiaires à assurer, veuillez remplir une demande d’étude pour chaque bénéficiaire) Pour vous établir une proposition d’assurance, nous vous remercions de bien vouloir renseigner cette demande d’étude, en toute confidentialité et sans engagement de votre part et de l’adresser au service commercial de la CAMEIC IDENTIFICATION DE L'ENTREPRISE Raison sociale : ………………………………………………………………………….. Date création entreprise : ../../…. ............................... Adresse : .............................................................................................................................................................................. Code postal : Ville : .................................................................................................................................... Téléphone : Télécopie : E E-mail : ...................... @ ......................... Code APE : ............................. Site Internet : .......................................................... Activité : .................................................. N° SIRET : CA H.T. des 12 derniers mois : .................................. € Registre du Commerce et des Sociétés de : .................................................... n°: .................... .................................................. Registre des Métiers de : ............................... ...
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DEMANDE D’ETUDE (Sil y a plusieurs bénéficiaires à assurer, veuillez remplir une demande détude pour chaque bénéficiaire) Pour vous établir une proposition dassurance, nous vous remercions de bien vouloir renseigner cette demande détude, en toute confidentialité et sans engagement de votre part et de ladresser au service commercial de la CAMEIC
IDENTIFICATION DE L'ENTREPRISE Raison sociale :..Date création entreprise : ../../. ...............................Adresse: ............................................................................................................................. .................................................Code postal : Ville : ..................................................................................................... ............................... Téléphone : Télécopie : E-mail : ....... Code APE : ..... ..................................................... Activité : .................................................. N° SIRET : .............................CA H.T. des 12 derniers mois : .................................. Registre du Commerce et des So ciétés de : ....................................................n°: .................... .... .............................................. Registre des Métiers de : ........................................................................... .....................................................n°: .................. Représentée par : 1) FM.FMmeFMlle( ........................... PrénomNom : : .............................. ...................Qualité : ...................... ................ ASSURE (1) FM.FMmeFMlleNom: .......................................................Prénom : ...................................................................... Adresse.............................................................................................................................. .................................................Code postal : Ville ......................................................................................................... ............................. Téléphone : Mobile : E-mail : ........................@ ...................... Date de naiss N° Séc Fonctions exercées da ............................................. Date de prise de fonctions : .................................. Type de mandat social exer cé : ...................................................................... Na tionalité : ........................................................Régime social dappartenance :F Régime Général de Sécurité socialeF Régime des Travailleurs Non SalariésF Régime agricole(1) Bénéficiaire du capital versé en cas de décès accident el (nom, prénoms, date et lieu de naissance) : ......................... ............................ DETERMINATION DUREVENUPROFESSIONNEL DEBASE(RPB) (*) Dans la limite inférieure de ½ plafond annuel de la Sécurité sociale et dans la limite supérieure de 4 fois le plafond annu el de la Sécurité sociale PIECES A JOINDRE POUR LA DEMANDE D’ETUDE Pour les garanties de base : - datant de moins de 3 mois ;un extrait K ou Kbis de lentreprise au registre du commerce et des sociétés - un extrait de limmatriculation au RCS ou au registre des métiers datant de moins de 3 mois ; - éjour en cours de validité du Chefla copie de la carte nationale didentité R°/V° en cours de validité, ou du passeport en cours de validité, ou de la carte de s dentreprise et de lAssuré bénéficiaire ; - les statuts de lentreprise certifiés conformes ; - pour les artisans nonles deux derniers bilans de lentreprise accompagnés des rapports des commissaires aux comptes, ou les deux derniers bilans sim plifiés inscrits au RCS ; - ou bulletin de salaire du mois dele justificatif du dernier revenu net fiscal versé par lEntreprise à lAssuré (déclaration annuelle fiscale ou sociale (DADS) décembre reprenant le cumul net imposable, ou procès-verbal de nomination pour les dirigeants nouvellement nommés). Pour la garantie Révocation : - téla copie du procès-verbal de nomination de lAssuré bénéficiaire et la copie du journal dannonces légales où la nomination a é publiée ; - la copie du contrat de travail et/ou de mandataire social ; - un curriculum vitae de lAssuré bénéficiaire ; - La composition du capital social, à défaut dun autre document lindiquant. (1) Cochez la case utileSuite page 2 les, régie par le Code des assurances - 25, rue de Madrid 75008 Paris Société dAssurances Mutuelle à cotisations variab Tél. 01 45 22 85 64 Fax. 01.44.70.03.36 Email : info@cameic.com Internet : www.cameic.com Autorité chargée du contrôle de la Sociét é : ACP, Autorité de Contrôle Prudentiel, 61 rue Taitbout - 75436 Paris cedex 09 DE n°36 version du 01/09/2010
DECLARATION D’ADHESION Je soussigné, • certifie sur lhonneur : ¾ lexactitude des indications portées ci-dessus ; ¾ est actuellement exempte de toutes difficultés finan cières et économiques ;que lentreprise ne fait pas lobjet dune quelconque procédure et quelle ¾ que lentreprise est parfaitement à jour de toutes ses cotisations sociales et/ou dettes fiscales ; ¾ que lentreprise est parfaitement à jour de toute déclaration sociale et/ou fiscale ; ¾ que le montant exercices et ne rniersdes capitaux propres de lentreprise a toujours été supérieur au montant du capital social au cours des trois de comporte aucun report à nouveau déficitaire ; ¾ net de lentreprise au co urs des deux derniers exercices est resté positif ;que le fonds de roulement ¾ lobjet daucune inscription au registre des protêts, au registre du privilège du Trésor ou au registrque lentreprise ne fait du privilège de la Sécurité e sociale et des régimes complémentaires ; ¾ que lentreprise na aucun litige ou procès en cours ; ¾ que lentreprise a déposé les documents de fin dexercice au Greffe ; ¾ que lentreprise na jamais émis de chèque sans provision ou retourné de traites impayées au cours des cinq dernières années ; ¾ que lentreprise nutilise pas de façon permanente le découvert bancaire ; ¾ sur repriseprésente (hors production immobilisée, hors subventions, horsque le résultat de lentreprise pour chacun des trois exercices, amortissements et provisions et transfert de charges) un bénéfice dexploitation, un bénéfice courant avant impôt et un bénéfic e net ; ¾ au bilan de lentreprise couvrent la totalité des risques et charges prévisibles à ce jour ;que les provisions inscrites ¾ ; cette valorisationque les stocks et travaux en cours de lentreprise ont fait lobjet dun inventaire détaillé et ont été revalorisés au prix de revient après provision est en tous les cas inférieure à la valeur marchande ; ¾ quaucune diminution etque le chiffre daffaires annuel de lentreprise na pas diminué de plus de 10 % au cours des deux derniers exercices clôturés de plus de 10 % du chiffre daffaires nest à prévoir sur lexercice en cours ; ¾ que le capital social de lentreprise na pas connu de changement ou de cession au cours des trois dernières années ; ¾ directe ou indirecte, pour l achat de ces actions ouque les actionnaires ou détenteurs de parts sociales de lentreprise nont aucune dette en cours, parts sociales ; ¾ squaucun des dirigeants de droit ou de fait et/ou quaucun des associés de lentreprise na eu dintérêt direct ou indirect dan une entreprise ayant fait lobjet dune procédure de redressement judiciaire ou de liquidation judiciaire au cours des cinq dernières années ; ¾ dirigeants de droit ou de fait et/ou quaucun des associés de lentreprise na jamais perçu de prestations en prov enancequaucun des dune assurance perte demploi pour les dirigeants et chefs dentreprise au cours des cinq dernières années. • mengage à faire part à la CAMEIC de toute modification relative à ma demande détude ; • déclare avoir été informé quen application de la Loi n° 2004-801 du 6 août 2004, je dispose dun droit daccès aux information s, en vue de confirmer, modifier, rectifier ou supprimer les données, figurant sur un fichier, qui me concernent, en madressant à la CAMEIC ; • demande létude de mon entreprise au titre de la garantieATRIDE,Assurance desTRavailleurs non salariés,Indépendants etDirigeants dEntreprise, pour la ou les formules suivantes(1):
YPE DE GARANTIE UREE D INDEMNISATIONCHOIX DE LASSURE PERIODICITE DE PAIEMENTATRIDEE1ISRERCI8OSIMOSIOMtrimestrielle (frais 2%) SANS REVOCATION 24MOIS mensuelle (frais 4%) ATRIDECROISINE(3R)1E824IOMSOIMSOIMtrimestriel%l)esi4f(arllesneume2%)ais(fr AVEC REVOCATIO S ATRIDECONFORTMOIS SANS REVOCATION1842IOSMIOSM (eliarftsemleirritraise(f4%)s%2eullemsn ) ATRIDECONFORT18OMSIOMSItrimestrielle (frais 2%) AVEC REVOCATION(3) 24MOIS mensuelle (frais 4%)
(1) Plusieurs choix possibles de type de garantie et de durée dindemnisation pour la de mande détude uniquement. (2) Cochez la case utile. (3) En tout état de cause, une perte dempl oi pour une révocation nest indemnisée quà hauteur de 60% maximum et ce pour une d urée maximale de 12 mois.
Fait à , le ..
Signature du Chef dentreprise Signature de lAssuré bénéficiaire (précédée de la mentionlu et approuvé) de la mention lu et approuvé) (précédéeSociété dAssurances Mutuelle à cotisations variables, régie par le Code des assurances - 25, rue de Madrid 75008 Paris Tél. 01 45 22 85 64 Fax. 01.44.70.03.36 Email : info@cameic.com Internet : www.cameic.com Autorité chargée du contrôle de la Sociét é : ACP, Autorité de Contrôle Prudentiel, 61 rue Taitbout - 75436 Paris cedex 09
DE n°36 version du 01/09/2010
