Véhicules pour personnes handicapées (VPH) - VPH : Annexe 4

A

N

N

E

X

E

4

équipement particulier dé à acquis : non oui --
--- - ------------------ ---- -

- à l’extérieur : non prévu occasionnellement régulièrement ---- -- -

contraintes particulières : non oui-- -----
- ------- --- ---------------------- --

Nom prénom - ---------- ----
,

modèle :-- -------- noncontraintes particulières : oui------------- --------

observations :

- dans un établissement : non oui--- ---------------------------------------- -

- à l’intérieur, au domicile : non prévu occasionnellement régulièrement ----- -----------

ergothérapeute
kinésithérapeute

obli atoire pour un achat
de VPH à ro ulsion
électrique ou
verticalisateur

observations :

adresse
----------- -

- -----

téléphone ------- ----- fax---
---- -----

généraliste spécialiste ------------- ---------------

médecin MPR

obli atoire pour un achat
de VPH à ro ulsion
électri ue ou
verticalisateur

- -----

téléphone ------- ----- fax ---------- --

Doit-il être transporté dans une voiture ?

adresse ----------- -

La demande de la personne handicapée utilisatrice (ou du responsable légal)

non prévu occasionnellement régulièrement - -

contraintes particulières : non oui -------------------------------- ------
---------

Où prévoyez-vous d’utiliser le VPH ?

téléphone ------- ----- fax ---------- --

date--- -----

adresse ----------- -

- -----

essai réalisé le
------- -----

Nom, prénom ------
---- -----

sollicité le------- ----- par -------- -

certificat d’adéquation remis le ---

N° de SIRET --------- -

Nom, prénom--- ------------
Nom de la Société - --------------------- -------

la personne handicapée
utilisatrice
le prestataire

téléphone ------- ----- fax ---------- --
Nom, prénom ------------- ----

- ----

adresse ----------- ------

------------- ---
contact

VPHprêtédu - au ---- observations :
marque, modèle
N° de série,N° d’ordre
options et adjonctions :

validée par -- - --------

le prescripteur

FICHE D'EVALUATION des BESOINS et de SUIVI

La mise en situation sur le lieu de vie (noter l’essai le plus concluant)

tout à faitquelques difficultést nemeliciffid

observations :

2- la personne utilisatrice est-elle capable de le manœuvrer?

tout à faitquelques difficultésenemt ffdiilic



peut-elle accéder seule à la rue ?

la personne utilisatrice peut-elle le manœuvrer à l’intérieur ?

peut-elle cheminer seule dans son quartier ?

tout à faitquelques difficultésdifficilement 

observations :

tout à faitquelques difficultéscifiifdelemtn 

1- le VPH est-il compatible avec l’environnement ?

le VPH peut-il passer à l’intérieur de l’appartement ?

tout à faitquelques difficultésffidlicineme t



peut-il aller jusqu’à la rue ?

tout à faitquelques difficultésffdi tlicineme

permet-il de se déplacer dans son quartier ?

nonoui
nonoui

Sécurité Sociale :
Autres :

souple rigide 
coussin de siège coussin de dossier 
dossier inclinable  dossier pliant 

roues : avant : motrices  pneus adegsbna 
arrière : motrices  usnep basednga 

châssis : liant ri ide 

système de propulsion manuelle
standard 

hémiplégique 
système de propulsion électrique
programmable type :
adaptations du manipulateur

paramètres 
commande tierce-personne

envoi du dossier complet à l’or anisme d’Assurance Maladie par : l’assuré prestataire le
date accord reçu le
financements complémentaires demandés :

ré :

signature de l’assu

signature du prestataire :

4- l’installation est-elle conforme aux besoins du patient ?

Modèle retenu :


Modifications à effectuer :

système de soutien du corps :
standard essoiresacc 

Vérifications à la livraison:

· du siège adaptée largeur
· du siè e ada tée rofondeur





aptées 

· des repose-pied adaptée hauteur
· hauteur des accoudoirs adaptée
· et inclinaison du dossier ad hauteur
autres paramètres :

·

·
Précisions particulières:




Conseils pour le transport en voiture :

date de commande payant tiers
date de livraison mise en service effectuée par





Acquisition du VPH

3- caractéristiques du VPH retenu à l’issue des essais