Traitement de la Maladie de Parkinson PEGASEx

Marcelcave, le 02 février 2010












TRAITEMENTS
DE LA MALADIE DE PARKINSON











Expert : Dr Isabelle BONNET Animateur : Dr Pierre DUPONT


EPU PEGASE, Marcelcave le 02 février 2010

PRE-TEST
VRAI FAUX
Le traitement par L Dopa doit être débuté au plus tôt de la FAUX
maladie de Parkinson pour éviter des complications à long
terme comme dyskinésies et fluctuations
La forme LP de la L Dopa permet de n'avoir recours qu’à 2 FAUX
prises par jour du traitement
Dans la maladie de Parkinson, il faut toujours chercher à faire FAUX
disparaître la totalité des signes cliniques de la maladie, quitte
à prescrire de fortes doses et ce dans l'intérêt du patient
Les agonistes dopaminergiques sont le traitement de choix de VRAI
la maladie de Parkinson du sujet jeune : en cas d'échec ou
intolérance d'une première molécule, il ne faut pas hésiter à
tenter un deuxième agoniste dopaminergique plutôt que
d'introduire directement de la L Dopa
Le traitement des dyskinésies est avant tout un traitement VRAI
préventif
L’enrayage cinétique (freezing) est une complication motrice FAUX
de la maladie facile à juguler en augmentant les doses de L
Dopa
La rééducation orthophonique doit être prescrite à un stade VRAI
précoce des troubles de la voix ou de la déglutition
Les ICOMT n'agissent qu’en association à la L Dopa en VRAI
augmentant leur biodisponibilité
Les agonistes dopaminergiques ergotés exposent à des VRAI
complications rares mais graves qui conduisent à préférer la
prescription en première intention d'agonistes
dopaminergiques non ergotés
La chirurgie peut-être proposée à un patient parkinsonien non FAUX
Dopa sensible


CAS CLINIQUE N°1
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Expert : Dr Isabelle BONNET Animateur : Dr Pierre DUPONT EPU PEGASE, Marcelcave le 02 février 2010



Mr A, droitier, sans antécédent, vous consulte à la demande de sa femme qui s’inquiète
de l’origine d’un tremblement de repos de sa main droite. Le tremblement est observé
ponctuellement, généralement à l’émotion et en particulier le soir devant la télévision (surtout
au cours des matchs de football).

Vous examinez Mr A : le tremblement n’est visible qu’au cours des manœuvres de
facilitation et reste discret. Il existe une légère hypertonie du membre supérieur droit sans
ralentissement gestuel ou troubles de la marche.

Vous concluez à une probable maladie de Parkinson.

Mr A n’est pas gêné, mais son épouse pense qu’il vaut mieux débuter un traitement dès
maintenant pour éviter d’être embêté plus tard.


1) Prescrivez vous un traitement : si oui : lequel ? Si non sur quels arguments ?

- Pas de gêne : pas de traitement
- Traitement seulement symptomatique : correction de la perte dopaminergique
- Pas d’action de neuroprotection


Vous revoyez Mr A un an plus tard. Il est traité par vos soins depuis deux mois par du
PROZAC pour un syndrome dépressif réactionnel à un deuil et son état thymique est en voie
d’amélioration. Il ressent désormais une gêne légère pour l’utilisation de sa main droite :
difficultés pour manipuler ses outils, le tournevis en particulier, gêne à l’écriture. Son épaule
droite le fait parfois souffrir. L’examen clinique montre un syndrome akinéto rigide droit
modéré avec tremblement de repos épisodique de la main droite. Mr A connaît une personne
suivie pour une maladie de parkinson qui reçoit un traitement par Sinemet dont l’effet a été
spectaculaire. Il voudrait savoir si « ça pourrait être bon pour lui `.


2) Prescrivez vous un traitement : si non pourquoi ? Si oui lequel et selon quelles modalités ?

- Gêne légère du sujet jeune : 3 choix
 Anticholinergiques : action seulement sur tremblement
 IMAO B : contre indication en association aux IRS
 Agonistes +++ : éviter les ergotés
donc 3 choix : Trivastal, Requip ou Sifrol- paliers progressifs et dose minimale
efficace
- Pas de Dopa pour retarder les complications motrices : dyskinésies et fluctuations
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3) Quelles explications générales donnerez vous à Mr A sur la prise en charge de sa maladie et les
objectifs du traitement ?

- traitement symptomatique au long cours : pas de traitement curatif mais
compensation
- progression à vitesse variable
- retarder L-Dopa et viser dose min pour retarder complications motrices
- on ne vise pas la disparition des symptômes mais un bon confort de vie
(autonomie et qualité de vie)
- grand choix de traitement
- recherche active





























PRODUIT PRESENTATION DOSES EFFET ERGOTE
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EFFICACES
Bromocriptine(Parlodel) Cp 2,5 mg 10 à 40 mg oui
Gel 5 et 10 mg 3 prises
Pergolide(Celance) Cps 0,05mg 1 à 3 mg oui
0,25 mg Max 5 mg
1 mg 3 prises
Lisuride(Dopergine) Cp 0,2 mg 1 à 2 mg oui
0,5 mg Max 5mg
3 à 4 prises
Pramipexole(Sifrol) Cp 0,18 mg Au min ½ cp à 0,7 non
mg ou 2 cps à 0,18 0,7 mg
mg par prise

Au max 1 cp à 0,7

mg et 1 cp à 0,18
LP sortie prochaine mg par prise
3 prises
Ropinirole(Requip) Cp 0,25 mg, 0,5 mg 3 à 18 mg non
1 mg, 2 mg, 5 mg Max 24 mg
LP 2 mg, 4 et 8 mg 3 prises
Piribédil(Trivastal) Cp 50 mg LP 3 à 6 cps sans Dopa non
3 cps avec Dopa
3 à 6 prises

Tableau N°1 : Caractéristiques des agonistes dopaminergiques en dehors de
l’Apomorphine :


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Produit Présentation Doses Principaux effets Contre indications
efficaces secondaires
Anticholinergiques Effets atropiniques Glaucome à angle fermé
Artane Confusion et Cps à 2 et 5 4 à 15 Obstacle uretro-prostatique
hallucinations mg mg / j en Parkinane LP Age : plus de 70ans
Gél à 2 et 5 3 prises
Détérioration intellectuelle
mg sf forme
LP
IMAO B
Otrasel Cps à 1,25 mg 1 le Nausées,hypotension, Traitement opioide ou
matin à sérotoninergique Confusion
jeun et
En association avec L attendre
Dopa : HTA et maladies 5mns
cardiovasculaires, avant de
boire ou Hyperthyroidie,glaucome à
TDR cardiaques, Cps à 5mg
manger angle étroit,psychose ou
Sécheresse buccale, Déprényl 5 à 10 démence avancée
Insomnie, mg / j
Etourdissement


1/j
Cps 1mg Allergies
Céphalées Azilect
Insuf. Hépatique
Sd grippal
Ass. IMAO Tr digestifs
En association avec
DOPA : dyskinésies et
hypoTA ortho
Mantadix Cps à 1OO mg 2 à 3 / j Vertiges Allergie
Dernière Insomnies Neuroleptiques anti-
prise Confusion émétiques
avant 16
OMI
H
Comtan Cps à 200 mg 1 cp par Dyskinésies Allergie
prise de Aggravation paradoxale Insuf. hépatique
L Dopa
Diarrhée Phéochromocytome
Max 6/ j
Vertiges
Coloration des urines

Tableau N°2 : Caractéristiques des principaux antiparkinsoniens autres que la L Dopa
et agonistes dopaminergiques :

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Rasagiline ou Azilect

Famille : IMAO B puissant avec un effet continu sur 24 heures
permettant une prise unique

Indications: maladie de Parkinson débutante avec gêne fonctionnelle
en monothérapie ou en association avec la L. Dopa en
cas de fluctuations motrices.

Posologie: 1 cp à 1 mg / 24 h à n’importe quel moment de la
journée.

Effets secondaires céphalées,
les plus fréquents: syndrome grippal,
troubles digestifs
et, en association à la L Dopa: dyskinésies et
hypotension orthostatique.

Contre-