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MB1 – Propédeutique – Pathologies générales – Lavabre A n n é e Universitaire 2007-2008Plan du cours:- Définition - ‘Intérêts’ de ce cours- Recueil et traitement de l’information- Biologie générale- Données synthétiques sur la maladie :o Les différents niveaux de cause de la maladieo Les éléments de la maladieo Causes des maladieso Maladies et lésionso Déviation des procesuus physiologiqueso Histoire naturelle de la maladieo Maladies aiguës et chroniqueso Association des maladieso Quelques termes - Raisonnement médicalo Collecte de l’informationo Hypothèse diagnostiqueo Examens complémentaireso Diagnostico Evaluationo Pronostico Indications thérapeutiqueso Suivi du traitement- Nature et progrès du savoir médicalo Nature du savoir médicalo Formation du savoir médicalo Transmission du savoir médicalo Différentes théories médicaleso Place des théoriesNovembre 20061 Faculté de Médecine Montpellier-NîmesSources ÉtudiantesMB1 – Propédeutique – Pathologies générales – Lavabre A n n é e Universitaire 2007-2008V - Données synthétiques sur la malad :ie 9. Quelques termes SYMPTOMATOLOGIE :- Au sens propre : étude des symptômes- Discours médica l: o ensemble des symptômes présents dans une maladie, dans un syndrome, présentés par le malade.o Extension ++ : on parle de symptomatologie du malade.NOSOLOGIE- Au sens propre : étude des ...
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MB1 – Propédeutique – Pathologies générales – Lavabre
Plan du cours: -Définition
-‘Intérêts’ de ce cours
-Recueil et traitement de l’information
-Biologie générale
-Données synthétiques sur la maladie : oLes différents niveaux de cause de la maladie oLes éléments de la maladie oCauses des maladies oMaladies et lésions oDéviation des procesuus physiologiques oHistoire naturelle de la maladie oMaladies aiguës et chroniques oAssociation des maladies oQuelques termes -Raisonnement médical oCollecte de l’information oHypothèse diagnostique oExamens complémentaires oDiagnostic oEvaluation oPronostic oIndications thérapeutiques oSuivi du traitement
-Nature et progrès du savoir médical oNature du savoir médical oFormation du savoir médical oTransmission du savoir médical oDifférentes théories médicales oPlace des théories
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Facultéde Médecine Montpellier-Nîmes
MB1 – Propédeutique – Pathologies générales – Lavabre
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V - Données synthétiques sur la maladie : 9.Quelques termes SYMPTOMATOLOGIE : -Au sens propre : étude des symptômes -Discours médical : oensemble des symptômes présents dans une maladie, dans un syndrome, présentés par le malade. oExtension ++ : on parle de symptomatologie du malade.
NOSOLOGIE -Au sens propre : étude des caractères des maladies en vue d’une classification systématique. -Science des classements des maladies
NOSOGRAPHIE -Description des maladies
ETIOLOGIE -Science des causes des maladies -Sens usuel : les causes elles-mêmes.
PATHOLOGIE -Science de la maladie -Sens usuel : la maladie elle-même
PATHOGENE nom ou adjectif -ce qui peut causer une maladie -Sens usuel : surtout dans l’infectiologie
PATHOGENIE ou PATHOGENESE -L’ensemble des mécanismes par lesquelsun agent pathogène produit la maladie
PHYSIOPATHOLOGIE Pathophysiology -étude des mécanismes physiologiques qui se déroulent au cours de la maladie. -Sens usuel : L’explication des mécanismes d’apparition de tout ce qui manifeste la maladie PATHOGENIE ou PATHOGENESE et PHYSIOPATHOLOGIE sont souvent synonymes bien que différents : Ex : Hepatite virale Pathogénie : Parcours du virus jusqu’à son intégration dans la cellule. Physiopathologie :mécanismes allant au-delà de ce parcours simple du virus(mécanismes immunitaires->effets sur le foie : élément réactif).
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VI - Raisonnement médical : Plusieurs Etapes :
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1. Collectede l’information Il y a différents pièges à éviter ; le collecte de l’information étant adifférent d’une réception passive d’éléments venant de l’extérieur. En effet, on ne reçoit que les informations auxquelles nous sommes disponibles. Il existe deux grandes attitudes à éviter : Avoir trop d’idées préconçues et ne recevoir que ce qui va dans le sens de cette idée. Etre submergé de façon non coordonnée d’un tas d’information, sans se focaliser l’attention sur tel ou tel détail(sachant que certains pourraient embrouiller le diagnostic, relevant de la pure description subjective du malade) L’interrogatoire reflète la capacité d’entrer en contact avec l’autre et constitue l’étape primordiale à la formulation de l’hypothèse diagnostique.
2. Hypothèsediagnostique A l’issue de l’interrogatoire, plusieurs hypothèses diagnostiques se posent. Il faut les classer par ordre de probabilité. Il s’agit d’un véritable art que d’en formuler pouvant devenir facile au cours des années du praticien. Mais il faut prendre garde de n’omettre aucune hypothèse. Il existe plusieurs astuces pour formuler ces hypothèses : -Rechercher les signes pathognomoniques : càd spécifique à une maladie. Ceux-là n’existent pas souvent. -Dès lors que les signes sont rarement typiques et n’existant pas tous à la fois dans un syndrome, il fallait créer une CHECK LIST comportant plusieurs rubriques : =liés au mode de vie? Signes TOXIQUESSignes liés au médicament? =IATROGENE souvent professionnel? CONGENITAL ou ACQUIS ? Notons que congénital ne veut pas dire génétique ou héréditaire mais tout simplement présent à la naissance : ex rubéole in utero provoque des complications dès la naissance non transmise par hérédité. ? Rechercher la présence de casINFECTIEUX ou NON INFECTIEUX? =Contagion semblables dans l’entourage familial ou professionnel. CARENTIEL ? AFFECTION TUMORALE ? bénigne ou maligne(cancer). AFFECTION ORGANIQUE ou FONCTIONNELLE ? Une affection organique, bien que liée à une perturbation fonctionnelle(suite à la lésion anatomique), est souvent distinguée de l’affection fonctionnelle qui elle est dite PSYCHOSOMATIQUE( où le malade SOMATISE: décrit des signes ne relevant pas de lésions organiques). Mais cette dernière affection ne veut pas dire anormale, mais peut cacher qlq chose de grave. ; il s’agit d’un véritable affectionPITHIATISME :affection plus grave que la fonctionnelle psychiatrique qui pousse le malade à SIMULER LA MALDIE jusqu’à même la mort traduisant un trouble psychiatrique extrêmement profond. Dans ce cadre, citons le syndrome décrit par Jean Bernard «LASTHENIE DE FERJOL » : des patientes, surtout des infirmières, essayaient de se saigner et venaient se traiter sous prétexte d’anémies par manque de fer. Aucun examen ne détecte la cause et aucun traitement ne fonctionne, les saignements ‘caché’ existant toujours.
Examens complémentaires: Doivent succéder les hypothèses diagnostiques et non les précéder(chose rarement respectée). Et doivent être prescrits de manière rigoureuse pour optimiser le rapport coût-efficacité. Il existe des exceptions où l’examen complémentaire déclenche le tout: LE DEPISTAGE SYSTEMATIQUE pour améliorer les chances de survie. Le dépistage repose sur une étude médico-économique afin d’évaluer l’intérêt médical par rapport aux coûts économiques.Ainsi, le dépistage du K de prostate(via le PSA) est fortement discuté car les cancers de prostate détectés resteront pour la majorité à l’état quiescents. Or ils seront sujet à des interventions chirurgicales(ou des radiothérapies) lourdes laissant des séuelles et des mutations non négligeables. Les examens complémentaires sont -de nature clinique : observer le malade sur une longue période, n’est possible que dans 2 conditions : ne pas compromettre l’efficacité du traitement, et si les troubles présentés par le malade ne sont paas trop importants. Dans ce cadre, il existe ce qu’on appelle ‘le traitement d’épreuve’ : si une maldie est fortement suspectée sans être confirmée, on entame un ttt relativement spécifiuqe de la maladie; si guérison=> Diagnostic confirmé(ex de la tuberculose). -de nature biologique :* paramètres globaux/ non spécifiques : vitesse de sédimentation… * semi-analytiques: délimitent le champ de travail sans élucider certainement le diagnostic * analytiques : ex : si suspection de l’hypothyroidie, dosage des H thyroidiennes. -explorations fonctionnelles : en réponse à un paramètre de l’extérieur(épreuve d’effort, stimulation élec’) -morphologiques : in vivo(radios, scanner..) in vitro(après prélèvements)
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Diagnostic Pour confirmer les hypothèses diagnostiques. D+ :Diagnostic affirmatif de l’existence de la maladie, du syndrome. Comme tous les signes de la mie ne sont pas présents à la fois : proposer un système de score(attribuer à chaque signe un score selon qu’il est majeur ou mineur, et le diagnostic sera retenu si score>valeur donnée). D = : différentiel. Consiste à repousser les diagnostics et ne retenir que ce qui reste(en pratique, on doit confirmer un D comme + ET éliminer se qui s’en rapproche Ddifferentiel) D étiologique : n’a de sens que pour un syndrome : causes du syndrome(méningite virale ?bactérienne ?..) Evaluation -Distinguer les différents éléments de la mie(ext-int-réactifs) -Distinguer la mie primitive de ses complications (ex : diabète et complications) -Dans les mies cancéreuses, il existe le BILAN D’EXTENSION : TNM( T lié à la taille de la tumeur, N pour nœud :type de l’extension ganglionnaire, M : métastase) Pronostic Prognostic(anglais) Le plus difficile, sujet d’erreurs: décrire ce qui va se passer. C’est la seule étape de tout ce raisonnement qui intéresse le malade et son entourage. Dépend: -de la maladie elle-même -des donnéesde l’évaluation(cf.5.) -des facteurs liés au malade(sexe, âge) -du terrain sur lequel évolue la mie -de l’environnement du malade : globalité familiale, sociale et personnelle.
Indications thérapeutiques La prescription du ttt n’est pas automatique car il va falloir tenir compte de tout les éléments cités en 6. Bases du ttt: compréhension des éléments de la mie pour pouvoir les attaquer rationellement(ex: savoir que tuberculose due à un bacille=>ttt via antibiotiques) Moyens : éléments reconnus comme actifs dans la mie(ex : bactérie=>antibiotiques) Indications : les modalités de choix à utiliser parmi les choix possibles. Le choix thérapeutique est délicat, peut se faire en applicationde différents types de raisonnements(les 2 premiers étant les plus souhaitables) : Raisonnement physiopathoogique : connaître fonctionnement/causes de la mie. La meilleure approche mais rarement entamée car causes souvent inconnues… Arguments statistiques : expériences antérieures dans la mie/ tel ou tel ttt marche dans tel ou tel %. Hasard :dans beaucoup de mies, il existe bcp de choix possibles. Ex-type: les chimiothérapies dans les K: si nouveau produit, étudier 2 groupes de malades subissant respectivement le nouveau et l’ancien ttt RANDOMISATION (impératifs éthiques : consentement éclairédu malade et validation par des comités d’éthique)
Suivi du traitement si le ttt est efficace => guérison si aucun signe n’apparaît sur 5 ans (on parle de rémission dans le cadre des K et de la tuberculose sinon rechute) accidents de parcours du ttt : surdosage aggravation temporaire des signes(dans mies infectieuses : la destruction des bactéries libère leur contenu d’où une fièvre recrudescente..) effets indésirables des médicaments..
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VII - Nature et progrès du savoir médical 1.1- Naturedu savoir médical La médecine est-elle un art ou une science ? Répondre à cette question décide de la nature de la pratique médicale. Si c’est une science=> la pratique sera formatisée comme un raisonnement scientifique (si signes 1/2/3 donc mieA donc ttt I) : procédure d’automatisation. Si c’est un art, il faut à de la formatisation, une part de personnalisation des démarches diagnostiques et thérapeutiques(malades différents, expériences et connaissances médicales différentes).
1.2- Formationdu savoir médical Surtout le hasard: les sulfamides étaient utilisés surtout pour leur effet antibactérien mais malades en coma hypoglycémique=> effet hypoglycémiant découvert. Mais aussi des raisonnements qu’ils soient exacts ou pas : ex liens de ressemblances morphologiques entre mies et médicaments. 1.3- Transmissiondu savoir médical 1.4- Différentesthéories médicales 1.5- Placedes théories Au cours du temps, il y a eu une construction des théories médicales à l’issue de l’œuvre d’Hippocrate, au moyen-e âge :école de pensée, à partir du 19siècle, appui surtout sur la vérité expérimentale et abandon +/- des connaissances brutes médicales . Mais il existe toujours des données doctrinales, des a priori. Désormais, on a dépassé le stade du doute des théories médicales.
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