Rencontres HAS 2007 Quel financement pour la qualité
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Mis en ligne le 10 déc. 2007 Réunion plénière du 17 décembre 2007 (9h30 à 10h45) Le système de financement des établissements de santé et des professionnels de santé ne rémunère pas explicitement la qualité, pourtant la non-qualité représente un coût pour la collectivité. Notre système rencontre des difficultés pour rémunérer la qualité. Pourquoi ? Comment y remédier ?L'amélioration de la qualité doit-elle être prise en compte dans le financement ? Si oui, selon quelles modalités tant en ambulatoire que dans les établissements de santé ?Consultez la synthèse de la réunion Modérateur :B. Guiraud-Chaumeil, membre du Collège de la HAS > pas de présentation réaliséeIntervenants :N. About, Président, Commission des Affaires Sociales, Sénat > pas de présentation réaliséeE. Minvielle, Responsable scientifique du projet COMPAQH, INSERM-CNRS > Voir sa présentation JF. Rey, Président, UMESPE > pas de présentation réaliséeF. Van Roekeghem, Directeur général, CNAMTS > pas de présentation réaliséeJJ. Romatet, Directeur général, CHU de Toulouse > Voir sa présentation Retour au sommaire des Rencontres HAS 2007 Le système de financement des établissements de santé et des professionnels de santé ne rémunère pas explicitement la qualité, pourtant la non-qualité représente un coût pour la collectivité. Notre système rencontre des difficultés pour rémunérer la qualité. Pourquoi ? Comment y remédier ?L'amélioration de la qualité doit-elle être prise en compte dans le financement ? Si oui, selon quelles modalités tant en ambulatoire que dans les établissements de santé ?Consultez la synthèse de la réunion Modérateur :B. Guiraud-Chaumeil, membre du Collège de la HAS > pas de présentation réaliséeIntervenants :N. About, Président, Commission des Affaires Sociales, Sénat > pas de présentation réaliséeE. Minvielle, Responsable scientifique du projet COMPAQH, INSERM-CNRS > Voir sa présentation JF. Rey, Président, UMESPE > pas de présentation réaliséeF. Van Roekeghem, Directeur général, CNAMTS > pas de présentation réaliséeJJ. Romatet, Directeur général, CHU de Toulouse > Voir sa présentation Retour au sommaire des Rencontres HAS 2007 Mis en ligne le 10 déc. 2007
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Plénière 1 Quelfinancementpourlaqualité?
Etienne MINVIELLE, Responsable scientifique du projet COMPAQH, INSERM-CNRS
Le financement de la qualité est une voie importante à considérer dans la rémunération des médecins et des établissements de santé. Pour ce faire, je souhaite vous citer des exemples rencontrés aux Etats-Unis et au Royaume-Uni - les deux pays les plus avancés dans ce domaine - où la notion de Payfor Performance (P4P) se développe. Ces systèmes ont été mis en place à la faveur de quatre arguments qui sont les suivants: parce que les modes de paiement existants ne sont pas des incitations à la qualité (salaire, paiement à lacte, système de paiement prospectif comme la tarification à lactivité); parce que les actions menées en faveur dune amélioration de la qualité sont dune efficacité relative ; parce que linvestissement en qualité peut permettre de réduire les coûts; parce que la mesure de la qualité des soins est désormais accessible. Aux dispositifs traditionnels dautorisation, de certification et daccréditation, sont venus sajouter deux incitations nouvelles à lamélioration de la qualité: la diffusion publique (appelée communément sous le terme de classement) et le paiement à la qualité. Aux Etats-Unis, plus de 100 initiatives de ce type ont été menées. Leur nombre a doublé depuis trois ans. Elles touchent 50 millions dassurés. 52 % dentre elles concernent des groupes de médecins, 28 % des médecins individuels et 20 % des établissements de santé. Ces initiatives concernent la sécurité des soins mais également dautres thèmes comme lutilisation des ressources (prescription de génériques) et linformatisation du dossier du patient. Aux Etats-Unis, lenveloppe de Medicare est dun montant de 17 millions de dollars pour une période de deux ans. Ce montant modeste tient au fait que Medicare sinscrit encore dans une phase expérimentale du paiement de la qualité. Medicare a cependant pris la décision de généraliser ce dispositif à lensemble de ses établissements de santé et groupes de médecins. Au Royaume-Uni, le NHS avait fixé comme objectif en 2004 que les médecins de famille atteindraient 75 % des 146 objectifs de qualité et de sécurité des soins établis par lorganisation. Le budget consacré à ce programme était à lépoque de 2,3 milliards de dollars. Il savère que cette expérience a remporté un franc succès : les médecins y ont pleinement adhéré et ont même atteint 97% des objectifs de qualité ainsi assignés. Depuis lors, lenveloppe financière de ce programme a augmenté pour atteindre 3,2 milliards de dollars. Au Royaume-Uni, lincitation est proposée sous forme de bonus et de prime. Outre-Manche, chaque médecin perçoit en moyenne 40 000 dollars de plus par lintermédiaire de ce dispositif par rapport à son salaire habituel (qui est de lordre de 120000 dollars). De manière plus générale, pour que cette incitation soit positive, il semble qu'elle doive représenter de lordre de 5 à 10des revenus pour les médecins et de 2 à 4 % pour les% hôpitaux.
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Cependant, si ces systèmes ont une efficacité probable, celle-ci nest pas totalement démontrée. Lamélioration est plus spectaculaire lorsque létablissement ou le groupe de médecins considéré est moins performant en termes de qualité au commencement. Son impact réel reste aussi discutable, sans doute, parce que lon manque encore de recul pour évaluer ces expérimentations. La régulation de la qualité dépasse le strict cadre du paiement de la qualité. Elle inclut la certification et lévaluation des pratiques professionnelles. Le paiement à la qualité est aussi souvent associé à la diffusion publique. Or, cest souvent la combinaison de ces deux éléments qui contribue à la qualité. En France, plusieurs démarches ont été engagées en faveur dune diffusion publique, en commençant par le classement des infections nosocomiales.Le financement de la qualité est certes une démarche séduisante, cependant elle doit aussi être cohérente dans le choix des indicateurs et dans le rôle du paiement à la qualité par rapport à dautres mécanismes incitatifs.
Jean-Jacques ROMATET, Directeur général, CHU de Toulouse
Lévaluation de la satisfaction et leffet notoriété ont fait évoluer le monde hospitalier depuis une dizaine dannées. Ce regard externe a dabord été porté par les journalistes relayés par les pouvoirs publics. Puis, les hospitaliers se sont appropriés la démarche. Par exemple, l'an passé, lenquête Saphora menée en commun par les CHU français permet de connaître le degré de satisfaction des malades et de comparer les appréciations entre CHU. Le dialogue avec les associations de patients doit également être utilisé dans ce même objectif. Cependant, force est de reconnaître que ce levier reste encore sous-exploité. Globalement, l'effet notoriété , corrolaire de la qualité, bénéficie grâce à la T2A aux établissements les plus attractifs. Les malades ne votent-ils pas avec les pieds ? La Tarification à lActivité (T2A) a aussi un effet bénéfique sur nombre de points relevant du parcours du patient, notamment sur la réduction de la durée du séjour et sur l'optimisation de sa sortie. Dautres initiatives concourent à ce même objectif : la lutte contre les infections nosocomiales, contre la malnutrition en milieu hospitalier, contre les iatrogénies médicamenteuses. Ceci démontre que nous pouvons, en luttant contre la non-qualité, à la fois améliorer la qualité du séjour du malade et les résultats globaux de linstitution. Ces mesures incitatives contribuent aussi à mettre laccent sur des aspects parfois négligés : la qualité de laccueil téléphonique, la qualité de lorganisation des consultations externes, etc... Toutefois, comme tout système de financement, la T2A doit évoluer pour réduire les dérives toujours possibles. En effet, le T2A, pourtant globalement incitatrice d'une médecine sobre, peut, si elle n'est pas contre-balancée par la démarche qualité, encourager parfois une médecine de redondance, notamment dans les situations de concurrence exacerbée. De plus, certaines disciplines comme la radiologie et la chirurgie présentent une pénurie de spécialistes en raison notamment de distorsions de rémunérations. Or, comment un établissement peut-il être tendu vers la qualité quand des aspects basiques de son fonctionnement sont menacés, faute de compétences médicales suffisantes ? A l'opposé, comment peut-on produire de la qualité lorsquon réalise et interprète 60IRM par jour? La T2A, sur la demande des hospitaliers eux-mêmes, ne sanctionne pas toujours des démarches vertueuses. Eviter des hospitalisations, par exemple de personnes âgées aux urgences dont nous savons quune hospitalisation peut aggraver la situation, entraîne une perte d'activité et donc de recettes. De même, lorsqu'une maison médicale est accueillie à côté des urgences, létablissement réduit les passages aux urgences et peut perdre jusqu'à
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150 000 euros. Ces exemples illustrent le nécessaire ajustement à trouver en permanence pour que le système de financement soit également incitatif à l'amélioration de la qualité pour le bien du malade. Aussi, à léchelon national, nous devrions mettre en place, à côté de la Direction des hôpitaux, une instance en charge de recueillir les problèmes éthiques qui se posent obligatoirement sur le terrain. Ces retours doivent même être encouragés pour procéder aux corrections nécessaires et permanentes du système.
Jean-François REY, Président, UMESPE
La démarche qualité est naturelle pour les médecins spécialistes. Depuis de nombreuses années, nous suivons une formation médicale continue. A travers la HAS et par lintermédiaire de lANAES son prédécesseur etvialANDEM, nous avons également largement participé aux groupes de travail ayant mis en place les référentiels. Nous organisons des réunions de concertation clinique sur lintérêt des différentes thérapeutiques. Enfin, nous menons aussi de nombreuses missions transversales (CME, CLIN, CLUD, etc.). La démarche qualité est importante vis-à-vis des patients. Nous la mettons en uvre à travers le projet STEP qui est un mode dévaluation ponctuelle financé par lAssurance Maladie. Elle prend également dautres formes. Les psychiatres, par exemple, doivent organiser un accueil durgence pour répondre aux critiques qui leur sont faites concernant le délai nécessaire pour obtenir un rendez-vous. Des créneaux horaires doivent ainsi être réservés à des patients en grande détresse psychologique. Les praticiens doivent aussi mettre en place des pratiques demanage care ainsi que dautres pratiques coopératives pour gagner en productivité sur les interfaces entre médecin généraliste, médecin spécialiste et hôpital. Nos jeunes collègues ne souhaitent plus mener toutes ces missions, notamment celles réalisées dans les établissements de soins privés, à titre purement gratuit. Par ailleurs, reconnaissons que les deux secteurs dexercice mis en place en 1980 sont totalement obsolètes et divisent la profession. Nous avons pourtant besoin de valoriser la démarche qualité. Cest la raison pour laquelle nous demandons, avec lAssurance Maladie et avec les complémentaires, la mise en place dun secteur optionnel qui sera le moyen de valoriser la démarche qualité et de reconnaître ce que nous faisons au quotidien.
Frédéric VAN ROEKEGHEM, Directeur général, CNAMTS
Plutôt que de nous demander quel financement nous devons apporter à la qualité, je préfère me demander en quoi le financement peut contribuer à lamélioration de la qualité des soins. Les assurés sont de plus en plus exigeants vis-à-vis des standards de qualité. Cependant, la non-qualité a également un coût humain social et financier dans de très nombreux pays. Aux Etats-Unis et aux Pays-Bas, de nombreux chercheurs mesurent régulièrement les coûts liés à la non-qualité. En France, nous sommes en train de progresser très substantiellement dans cette voie, comme le souhaitait le législateur avec la mise en place de la Haute Autorité de Santé, pour impulser une dynamique de qualité des soins de telle sorte à ce que lAssurance Maladie ne soit plus la seule à sy investir. Plusieurs outils sont développés dans cette optique. Nous pouvons citer en premier lieu le codage. Il sagit dun codage des actes techniques pour les médecins, quel que soit leur mode dexercice. Cest aussi un codage lié à la tarification à lactivité qui simpose progressivement à lensemble des établissements de santé. Cette mesure a des conséquences puisque le codage est souvent tarifant. Nous devons donc veiller à ce que la tarification à lactivité nait pas de conséquences malencontreuses.
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LAssurance Maladie a historiquement investi en matière de statistiques, mais a relativement peu exploité ses bases de données de manière à leur apporter une valeur ajoutée. Linformation nest pas toujours répartie de manière homogène : cest vrai en médecine de ville comme dans les établissements de santé. Nous devons donc renforcer la cohérence des différents acteurs pour disposer dun effet levier plus convergent en matière de qualité. De nombreux pays ont fait le constat de cette hétérogénéité et de la nécessité de maîtriser les écarts par rapport aux meilleures pratiques. Ceci suppose aussi de disposer de référentiels applicables et doutils permettant de mesurer les écarts aux référentiels et dinciter à adopter les meilleures pratiques. La CNAMTS a recommandé la mise en place progressive doutils depayment for performance le cadre de la dansdernière loi de financement de la Sécurité Sociale. Dans notre esprit, qualité et efficience des soins sont liées. Nous devons également améliorer la qualité de la manière la plus homogène possible et réduire la non-qualité. De ce point de vue, lutilisation doutils incitatifs pose question puisque lobjectif est bel et bien daméliorer la qualité partout. Lassurance-maladie a engagé plusieurs actions à caractère non financier, c'est-à-dire sans lien direct entre les actions engagées et la rémunération des professionnels, notamment dans le domaine des prescriptions. En liaison avec la HAS, nous avons mené des actions en matière de consommation dantibiotiques. Des groupes de médecins ont été constitués, notamment dans louest de la France, pour initier une réflexion sur les bonnes pratiques. Nous pouvons également citer les travaux conduits en matière de formation médicale conventionnelle et linformation fournie par notre réseau de délégués. Cependant, la question est aujourd'hui de savoir sil convient daller plus loin. Nous devons notamment nous demander en quoi une part de rémunération aux résultats est susceptible daméliorer la qualité des soins. Nous devons également déterminer les thèmes sur lesquels nous souhaitons investir. Trois questions sont ouvertes et donneront lieu à une concertation approfondie avec les acteurs concernés. La première concerne la prévention. Faute dorganisation historique des soins, notre système est en effet relativement en retard en matière de prévention. Cependant, une part de rémunération à latteinte des objectifs de santé publique permettrait daméliorer nos résultats en matière de prévention organisée. La deuxième concerne le suivi des pathologies chroniques. Depuis deux ans, nous investissons dans le cadre du plan ministériel de suivi des pathologies chroniques en commençant par le risque cardiovasculaire. Nous devons ici nous interroger sur le respect des référentiels notamment concernant le diabète, lasthme et les pathologies cardio-vasculaires.La troisième concerne les spécialités de plateaux techniques et la nécessaire prise en compte des spécialités dont les actes ne sont pas répétitifs. Pour que la mise en place de ces nouveaux modes de rémunération se traduise par des pratiques orientées vers une meilleure qualité des soins, lAssurance Maladie doit construire davantage de valeur ajoutée autour du codage. Elle doit aussi sorienter vers une plus grande médicalisation de son action qui nécessite des évolutions assez profondes des modes de travail traditionnels de lAssurance Maladie et vraisemblablement un rapprochement entre ses personnels médicaux et ses personnels administratifs. La mise en uvre opérationnelle des incitations à la qualité doit sopérer au niveau régional et local. Les établissements les moins efficients doivent progresser afin que nous puissions mettre en place des niveaux de rémunération équitables. Cest donc à travers une concurrence orientée vers la qualité des soins que le système évoluera et non par le biais dune course aux financements. Lincitation financière à la qualité doit faire lobjet dune
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expérimentation. Nous devons cependant nous montrer prudents car ces incitations doivent prendre une part raisonnable de lensemble du système. Elles doivent être des outils permettant de hisser la moyenne mais non des outils encourageant les pointes. Cest dans ce sens que nous souhaitons engager une réflexion avec les pouvoirs publics début 2008.
Nicolas ABOUT, Président de la Commission des Affaires sociales, Sénat
La qualité des soins est étroitement corrélée aux missions confiées aux professionnels de santé et à leurs conditions dexercice professionnel. La question posée par nos concitoyens et par les médecins est celle du temps médical, c'est-à-dire le temps que le professionnel de santé va consacrer à sa relation avec ses patients. Ces professionnels doivent aussi consacrer une partie de leur temps à la formation continue. Or, ce temps médical ne cesse de se réduire pour deux raisons majeures : parce que les tâches administratives sont chaque année plus importantes et plus chronophages et parce que les jeunes médecins nacceptent plus les contraintes horaires de leurs aînés voire le temps de la visite à domicile. Pourtant, la qualité est indissociablement liée à la question de ce temps médical. En effet, dans un système de soins marqué par une médecine de plus en plus spécialisée, des technologies de plus en plus présentes et des produits de santé de plus en plus sophistiqués, la recherche de la qualité passe nécessairement par le rétablissement dune relation humaine entre le malade et son médecin. Dans cette perspective, deux pistes de réflexion méritent dêtre évoquées. La première concerne le mode dexercice médical et plus précisément la promotion de lexercice regroupé qui constitue une véritable solution pour améliorer le temps médical et la qualité des soins. Cet exercice regroupé peut aussi favoriser une approche plus audacieuse de la délégation de soins, libérer les médecins dune part importante des tâches administratives, faciliter les échanges confraternels et une meilleure formation des professionnels. La seconde piste de réflexion concerne la diffusion de linformation car le rétablissement dun lien de confiance entre le médecin et son patient suppose une pédagogie et donc un partage de linformation. Laugmentation du temps médical consacré aux malades suppose certes des investissements, cependant ceux-ci peuvent être réalisés par lintermédiaire de dispositifs existants comme le Fonds dIntervention pour la Qualité et la Coordination des Soins (FIQCS), les contrats individuels créés par la loi de financement de la Sécurité Sociale (texte 2008) ou pour la politique dequality management par lAssurance Maladie. En engagée contrepartie, laugmentation du temps médical permettra une meilleure prise en charge de la population, une réduction des dépenses de prescription voire une diminution du nombre dhospitalisations.Parallèlement à cette réflexion sur le temps médical, nous devons également nous pencher sur les moyens daméliorer la diffusion de la qualité. Les professionnels de santé se laissent trop souvent tirés par lAssurance Maladie ou par les responsables politiques dans ce domaine alors quil sagit pourtant de leur responsabilité première. Les professionnels de santé doivent se faire les porte-paroles de la promotion de la qualité. Ils ne doivent pas se contenter dêtre ceux qui appliquent les nouvelles règles de sécurité ou les nouveaux protocoles de soins.
Bernard GUIRAUD-CHAUMEIL, membre du Collège de la HAS
Les jeunes médecins sont aujourd'hui moins disposés à passer du temps à leur pratique. Par conséquent, devons-nous considérer que tout acte doit être rémunéré de la même manière?
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Jean-François REY
Les praticiens sont harassés de contraintes administratives. Les outils informatiques mis à notre disposition sont imparfaits. Nos jeunes confrères sont donc capables de sinvestir mais ils souhaitent avant tout que leur soit offerts les moyens de pouvoir travailler de manière concertée et intelligente au bénéfice du patient.
Bernard GUIRAUD-CHAUMEIL
Quels outils allez-vous utiliser pour que le codage ait une valeur ajoutée liée aux résultats dune équipe ou dun individu ?
Frédéric VAN ROEKEGHEM
Il est impossible dapporter une réponse définitive à cette question. Tout ce qui va dans le sens dune meilleure homogénéité des modalités de rémunération des acteurs va dans le bon sens, quitte à ce que lon en tire les conséquences, notamment pour mieux prendre en compte des missions dintérêt général ou des missions spécifiques qui seraient mal rémunérées par la tarification à lacte. terme, nous devrons certainement évoluer vers une rémunération mixte à trois niveaux : une rémunération forfaitaire mieux adaptée aux contraintes des missions, une part de rémunération à lacte et une rémunération à la performance, laquelle devra garder des proportions raisonnables par rapport aux deux premiers niveaux afin de ne pas déséquilibrer la pratique. Par ailleurs, le débat sur la rémunération ne doit pas venir occulter le débat sur la qualité des soins. La rémunération peut certes participer à des pratiques de meilleure qualité. Cependant, il faut aussi développer un ensemble dactions non financières pour sassurer que la qualité se développe de manière homogène.
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