RAPPORT MALI SUR LA COUVERTURE SOCIALE DE LA MALADIE

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RAPPORT MALI SUR LA COUVERTURE SOCIALE DE LA MALADIE

Introduction

Le Mali est un vaste pays continental (1.245.000 km2) au cœur de l’Afrique de l’Ouest.

Il compte environ 10.938.653 habitants (en 2003) et connaît un taux d’accroissement
dépassant légèrement 3% par an en moyenne.

Environ 7,6 millions de cette population résident en milieu rural (près de 70%).

Le revenu par tête d’habitant est estimé à 240 dollars US qui en combinaison avec les bas
niveaux de prévisions sociales, place le Mali au 166 ème rang mondial selon l’index du
développement humain du PNUD.

Le Mali fait partie des pays bénéficiaires du Programme PPTE dans le cadre de l’allègement
des dettes de la Banque Mondiale.

Il existe 655 Centres de Santé Communautaire (formations de premier niveau) offrant un
paquet minimum d’activités (PMA) à 43 % de la population à moins de 5 km et 72 % à moins
de 15 km.

En terme de fréquentation des services des formations sanitaires le nombre de contacts par
habitant et par an est de 0,23 mettant ainsi en relief la faible utilisation des services de santé.

En plus des considérations sociologiques, l’insuffisance des revenus justifie en partie cette
faible fréquentation des structures de santé par la population dans un système caractérisé par
le recouvrement des coûts.

Dans le cadre de la couverture sociale de la maladie il n’existe pas de véritables régimes
assurantiels en dehors des régimes mutualistes naissants et des compagnies ...

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Étatisme Maligny Mutualisme étudiant en France Décret de Berlin Développement économique et social Secteur privé

RAPPORT MALI SUR LA COUVERTURE SOCIALE DE LA MALADIE Introduction Le Mali est un vaste pays continental (1.245.000 km2) au cœur de lAfrique de lOuest. Il compte environ 10.938.653 habitants (en 2003) et connaît un taux daccroissement dépassant légèrement 3% par an en moyenne. Environ 7,6 millions de cette population résident en milieu rural (près de 70%). Le revenu par tête dhabitant est estimé à 240 dollars US qui en combinaison avec les bas niveaux de prévisions sociales, place le Mali au 166 ème rang mondial selon lindex du développement humain du PNUD. Le Mali fait partie des pays bénéficiaires du Programme PPTE dans le cadre de lallègement des dettes de la Banque Mondiale. Il existe 655 Centres de Santé Communautaire (formations de premier niveau) offrant un paquet minimum dactivités (PMA) à 43 % de la population à moins de 5 km et 72 % à moins de 15 km. En terme de fréquentation des services des formations sanitaires le nombre de contacts par habitant et par an est de 0,23 mettant ainsi en relief la faible utilisation des services de santé. En plus des considérations sociologiques, linsuffisance des revenus justifie en partie cette faible fréquentation des structures de santé par la population dans un système caractérisé par le recouvrement des coûts. Dans le cadre de la couverture sociale de la maladie il nexiste pas de véritables régimes assurantiels en dehors des régimes mutualistes naissants et des compagnies privées dont le nombre de souscripteurs demeurent largement marginal. Les dispositifs actuels en matière de couverture sociale de la maladie retient cependant des mécanismes de types contributif et non contributif dont la fonctionnalité est en général déplorable. Cest au regard de cette réalité que le Mali a entrepris la mise en œuvre de réformes visant à assurer une couverture progressive des risques sociaux en général et ceux liés à la maladie en particulier pour lensemble de la population. Ce processus est soutenu par un dispositif institutionnel et des instruments de politique. Le dispositif institutionnel comprend : - le Ministère du Développement Social, de la Solidarité et des Personnes Agées (en collaboration avec les Départements concernés : Santé, Travail et Fonction Publique…) ;

- la Direction Nationale de la Protection Sociale et de lEconomie Solidaire ; - le Conseil dOrientation Stratégique de la Protection Sociale. Les instruments de politique sont : - la Déclaration de politique nationale de protection sociale ; - le plan daction national dextension de la protection sociale ; - le programme de développement sanitaire et social. Le présent rapport a pour objet de faire létat actuel des dispositifs en matière de couverture sociale de la maladie et de présenter les perspectives à travers les réformes en cours.

I - TABLEAU DE LA COUVERTURE MALADIE A - Présentation des dispositifs 1 - Les dispositifs de couverture sociale de la maladie liés aux options obligatoires DISPOSITIFS CATEGORIES CIBLEES SYSTEME DE PRISE NATURE DU SOURCES EN CHARGE REGIME FINANCEMENT * Toute population * Gratuité des analyses et soins liés * Etat aux « maladies sociales » * Partenaires * Fonctionnaires et * Réduction de 80 % des frais * Etat travailleurs dhospitalisation (lit). * Entreprise Privée  Décret n° 02-311 *Enfants de 0 à 14 ans. * Gratuité de la vaccination (PEV) et Non contributif * Etat et partenaires au du 04 juin 2002 des analyses ; développement. * Elèves, étudiants et soldats * Gratuité des examens * Etat *Personnel socio-sanitaire et *Gratuité des examens y compris *Etat familles. radiologie et scanner. *Fonctionnaires et travailleurs *Gratuité des frais dhospitalisation *Etat retraités (lit)  Décret n° 44/PG * Indigents et pers. en * Dispense de paiement * Collectivités du 22 février1968 situation jugée difficile. Non contributif territoriales. * Secours financiers de 50.000 F max. * Etat  Loi n° 99-041 du * Prestation en nature : des analyses, * Entreprises. Privées 12 août 1999 porta t soins de premier niveau, analyses n Code de Prévoyance médicales et examens radio Sociale en R. Mali * Travailleurs * Prise en charge des accidents de Contributif travail et maladies professionnelles * Entreprises. Privées * Prise en charge des indemnités journalières et dincapacité 3

DISPOSITIFS CATEGORIES CIBLEES SYSTEME DE PRISE NATURE DU SOURCES EN CHARGE REGIME FINANCEMENT  Décret n° 95-368 * Personnes âgées(60 ans et * Réduction de 50% des frais de *Etat plus ;sans les membres de consultation et dexamens (dans les Non contributif leurs familles). formations publiques)  Les régimes * Travailleurs * Formules variables en fonction des *Entr.priv. divers dentreprises entreprises (prêts maladie, formules de (Fonds ; social, Caisse tiers payant (employeurs) avec tickets Variable selon le maladie dentreprise, modérateur…) dispositif spécifique contrat de groupe auprès de compagnies dassurance…). 2 - Les dispositifs de couverture sociale de la maladie liés aux options volontaires DISPOSITIFS CATEGORIES CIBLEES SYSTEME DE PRISE NATURE DU SOURCES EN CHARGE REGIME FINANCEMENT  Loi n° 99-047 du * Actifs non salariés des * Prise en charge des consultations, 28 décembre 1999 secteurs artisanal, agricole, soins de premier niveau, analyses *Privé commercial, industriel, médicales et examens radio; indépendants et deles s. * Prise en chargedes accidents de C t ibutif professions libéra on r travail et maladies professionnelles. *Privé * Indemnités journalières  Loi n° 96-022 de * Toute population * Prise en charge soins ambulatoires *Mutuelles (privé). février 1996 et statuts des et/ou hospitaliers selon les modalités Contributif différentes organisations spécifiques aux organisations 36 511 680 mutualistes respectives.

DISPOSITIFS CATEGORIES CIBLEES SYSTEME DE PRISE NATURE DU SOURCES EN CHARGE REGIME FINANCEMENT  Autres dispositifs : * 2-5 % des accouchements * Caisse financée par ASACO, CSRéf, attendus de la zone Mairie et Malade. - Caisses de solidarité Contributif pour références obstétricales - Les régimes dassurance * Toute la population * Formules convenues avec lassureur *Ménages maladie auprès des *Entrep. compagnies privées Contributif dassurance. - Certaines expériences * Personnel socio-sanitaire * Co paiement de 15% pour la prise en *Ménages locales : Assurance et familles (pour assurance charge de la chirurgie, lhosp talisation i *Etat Maladie et Fonds maladie) et laccouchement Contributif dassistance médicale (ex : Sélingué) * Indigents et p rsonne e en * Gratuité des soins ambulatoires et *Collectivités incapacité temporaire de hospitalisation territoriales ; payer (pour le Fonds Non contributif *Etat dassistance Médicale). *Partenaires tech. et financiers

3 – Estimation de la couverture réelle et des effectifs réellement couverts Il faut noter, au regard des dispositifs présentés plus haut, que nous avons en présence deux types doptions ; à savoir : les options volontaires (forcément contributives) et les options obligatoires ( contributives et non contributives). Les cibles concernés sont : les fonctionnaires (civils et militaires), les travailleurs, les personnes âgées, les enfants, les femmes en grossesse et les personnes victimes des maladies sociales. CIBLES EFFECTIFS THEORIQUES EFFECTIFS REELLEMENT SOURCES DE COUVERTS FINANCEMENT * Fonctionnaires ( et familles) 194.876 (environ 1,78 % ) - Trésor : Régimes non contributifs de lEtat prévus dans le décret 311. * Militaires et assimilés (et familles) 75. 329 (environ 0,68 %) - Trésor : Régimes non contributifs de lEtat (loi n° 95 – 041). * Travailleurs (et familles) 1. 017. 388 (environ 9,31 %) - Entreprises et Etat (Code de Prévoyance Sociale) *Personnes âgées 614. 760 (environ 5,64 %) -Trésor : Régimes non contributifs de lEtat (décret 95 – 368). *Retraités (fonctionnaires civils et 67.689 (environ 0,61 %) militaires + travailleurs) -Trésor : (Décret n° 02-311). * Indigents 546. 800 (environ 5 %) - Trésor et Collectivités territoriales (décret n° 44). * Adhérents volontaires à la 34. 000 (environ 0,31 %) - Privé. mutualité * Souscripteurs aux Assurances - Non déterminés - Privé Privées - Entreprises Il prévaut une difficulté dapprécier le taux de couverture réelle compte tenu des lacunes relevées dans le fonctionnement de la plupart des mécanismes ; doù de la faiblesse des systèmes de collecte, de traitement et diffusion des données statistiques y afférentes. Dautres mécanismes existent ; à savoir : - la prise en charge de la vaccination dans le cadre du PEV ; - les avantages accordées aux enfants de 0 à 14 ans et aux femmes enceintes ; - la prise ne charge des personnes victimes de maladies sociales… En général (en dehors du PEV), ces mécanismes connaissent les mêmes problèmes de fonctionnement que ceux cités plus haut. 6

B - Analyse des dispositifs légaux et des expérimentations en matière de couverture de la maladie. Le fonctionnement du dispositif légal actuel laisse apparaître un constat assez accablant aussi bien au niveau des options obligatoires que des options volontaires. Les expérimentations en cours en matière de couverture collective et les solutions individuelles ne semblent pas, pour le moment, capables doffrir, pour le moment, une solution palliative idéale. Les principales faiblesses des dispositifs légaux actuels sont : 1 - Linefficacité du dispositif Il est en théorie relativement extensif car couvre (selon les systèmes de prise en charge) lensemble de la population et différentes catégories :enfants, élèves et étudiants, personnes âgées, travailleurs, fonctionnaires… Mais le dispositif est de toute évidence complexe car est éclaté et mettant en présence de nombreux textes. Cela rend son fonctionnement peu cohérent, car dans la réalité lEtat ne mobilise pas les ressources nécessaires devant être allouées aux dispositifs non contributifs quil a mis en place et dont , par ailleurs, il ne veille pas suffisamment au respect des mesures édictées. Ainsi lapplication des textes, surtout dans les mécanismes non contributifs, est problématique car certains textes ne sont pas suffisamment précis, les populations ne sont pas suffisamment informées. Le manque de ressources clairement affectées pénalise certains aspects de la couverture sociale de la maladie. Il ny a pas de mécanismes véritablement assurantiel. La couverture maladie légale se réduit à très peu de chose, y compris les catégories à priori plutôt solvables sont fort peu protégées et sont confrontées au coût de la protection individuelle ou au coût des soins lorsquun événement grave survient. 2 - Liniquité et les exclusions La couverture légale actuelle engendre des exclusions, notamment pour raison financière. Il sagit des indigents mais également, à un certain degré, les fonctionnaires ou les travailleurs, les secteurs informels et agricole incapables dassurer un paiement direct (et malheureusement presque toujours au premier franc) ou daccéder à une couverture privée. Les « dispositifs palliatifs » (mutualité, caisses de solidarité…) ne corrigent, en létat actuel, que partiellement ce défaut. Par ailleurs, la faiblesse des ressources au sein des Centres Médicaux Inter Entreprises (CMIE) y engendre un accès souvent discriminé.

En général certaines catégories sont considérées comme relativement privilégiées dans laccès aux services de santé : personnel de lINPS, de certaines grandes entreprises, personnel socio-sanitaire, forces armées… 3 - Linefficience de la couverture privée La plupart des dispositifs privés ( surtout au sein dentreprises) sont plutôt inefficients car appliquant des régimes maison avec souvent plafonnement individualisé. En létat actuel les formules dassurances volontaires mutualistes noffrent pas un plus grand accès au secteur privé car les prix ne sont pas négociables et conduisent à des garanties assez chères. 4 - Persistance dobstacles structurels au changement De nombreux obstacles sont relevés dans loffre de soins surtout dans les établissements publics ; contribuant ainsi à alimenter les insuffisances de la couverture légale. Ces obstacles sont illustrées en grande partie par les pratiques et attitudes des agents socio-sanitaires. Parmi ces pratiques et attitudes il faut citer : les services non remplis pour absence ou retards, le racket, la faible qualité de laccueil et de lorientation des patients, lorientation de personnes solvables vers le secteur privé… Quant aux expérimentations elles connaissent des difficultés de diffusion malgré certains succès incontestables car, au delà de certaines difficultés objectives (insuffisances de ressources…) les relais institutionnels ne sont pas toujours organisés en conséquence. II - LES REFORMES EN COURS RELATIVES A LASSURANCE MALADIE Les différentes options en matière de couverture sociale de la maladie sinscrivent dans le cadre de la Déclaration de Politique Nationale de Protection Sociale au Mali dont les axes sont : - lextension des champs dapplication matériel et personnel des systèmes de sécurité sociale ; - le développement de laide et laction sociales ; - le développement de la mutualité et des autres formes dorganisations basées sur la solidarité ; - la protection spéciale de certaines catégories. Sur la base de cette déclaration de politique un plan daction national dextension de la protection sociale pour la période 2004-2008 a été élaborée. 1 - OBJECTIFS EN MATIERE DE COUVERTURE DE LA MALADIE (2004-2008) - Couvrir environ 13,7 % de la population par une Assurance maladie Obligatoire (AMO). Cette cible est constituée par les fonctionnaires et les travailleurs régis par le Code du travail ; - Couvrir environ 5 % de la population (indigents) par un Fonds dAssistance Médicale ;

- Couvrir environ 3 % de la population par les régimes dassurance sociale et solidaire (mutuelles, caisses de solidarité…) ; Lapplication effective des facilités accordées notamment aux personnes âgées devra contribuer à mieux couvrir cette catégorie ( environ 6% de la population) par ce dispositif indifféremment des autres mécanismes ci-dessus mentionnés.

2 - PRESENTATION DES DISPOSITIFS DES REFORMES EN COURS MECANISME BENEFICIAIRES PRESTATIONS FINANCEMENT ORGAN. ADMINISTR. RELATION AVEC OFFERTES OFFRE SOINS  AMO - Fonctionnaires - Ambulatoire - Salariés et - Création dune CAMO ou - Système de - Travailleurs simple et complexe ; employeurs (Etat et conventionnement et/ - Hospitalisation entreprises) entre 7,4 - Création dun régime ou daccréditation ; - Dentaire et 12,5 milliards. dassurance maladie obligatoire dont la gestion - Tarification de type sera confiée à des organismes forfaitaire avec ticket agréés (mutuelles, modérateur compagnies dassurance…) ou - Création de Caisses autonomes en fonction des secteurs..  FAM - Indigents ou - Ambulatoire - Etat ; - FAM autonome et - Cahier de charges personnes étant dans - Hospitalisation - Collectivités déconcentré ou avec : lincapacité de payer territoriales ; - Délégation aux Collectivités paiement prospectif Formations de santé Territoriales ou suivi dun ajustement en -entre 2,7 et 4,5 - Partenariat avec les fin dannée ou milliards CFA. collectivités territoriales et les paiement rétrospectif. formations de santé.  Mutualité -Tout adhérent - Ambulatoires et/ou - Adhérents - Gestion autonome (par les - Convention avec (AMV de UTM et volontaire - Hospitalisation - Entreprises mutuelles) modalités convenues de prestations - Gestion autonome (par commun accord ; directement gérées lUTM) par les mutuelles) - Paiement à lacte .

MECANISME BENEFICIAIRES PRESTATIONS FINANCEMENT ORGAN. ADMINISTR. RELATION AVEC OFFERTES OFFRE SOINS *Autres formes - Femmes en - Evacuation et soins - ASACO - Conseil de santé de cercle ; - Soins prodigués par basées sur la grossesse - Centres de Santé - Médecin chef une des parties payantes solidarité (Caisses - Ménage (Centre de santé de de solidarité pour référence obstétrique…) 3 - PROCESSUS DE MISE EN PLACE MECANISMES ACTIVITES PREVUES PERIODES OBSERVATIONS (Années) 1 2 3 4 5 - Mise en place dune mission de pilotage x - Des études de base sont déjà réalisées. des dossiers de lAMO ; - Les autorités devront procéder au courant de - Organisation des concertations entre les x x x x lannée au choix des scénarii dorganisations différentes parties prenantes ; définitifs parmi ceux proposés.  AMO et du FAM - Réalisation des études techniques finales x x x - Elaboration et adoption des textes x x x législatifs et réglementaires. - Mise en place du dispositif et démarrage x x de loffre des services - Renforcement du dispositif législatif et x x x x x réglementaire (adoption de texte sur les facilités fiscales et douanières ; relecture de la loi et des décrets dapplication)

 Mutualité

Voir