Rapport du sénateur Alain Vasselle sur l'Assurance maladie

- 1 - N° 358 SÉNAT SESSION ORDINAIRE DE 2002-2003 Annexe au procès-verbal de la séance du 18 juin 2003 RAPPORT D'INFORMATION FAIT au nom de la commission des Affaires sociales (1) sur les perspectives de l’assurance maladie, Par M. Alain VASSELLE, Sénateur. (1) Cette commission est composée de : M. Nicolas About, président ; MM. Alain Gournac, Louis Souvet, Gilbert Chabroux, Jean-Louis Lorrain, Roland Muzeau, Georges Mouly, vice-présidents ; M. Paul Blanc, Mmes Annick Bocandé, Claire-Lise Campion, M. Jean-Marc Juilhard, secrétaires ; MM. Henri d’Attilio, Gilbert Barbier, Joël Billard, Mme Brigitte Bout, MM. Jean-Pierre Cantegrit, Bernard Cazeau, Jean Chérioux, Mme Michelle Demessine, M. Gérard Dériot, Mme Sylvie Desmarescaux, MM. Claude Domeizel, Michel Esneu, Jean-Claude Étienne, Guy Fischer, Jean- Pierre Fourcade, Serge Franchis, André Geoffroy, Francis Giraud, Jean-Pierre Godefroy, Mme Françoise Henneron, MM. Yves Krattinger, Philippe Labeyrie, Roger Lagorsse, André Lardeux, Dominique Larifla, Dominique Leclerc, Marcel Lesbros, Mmes Valérie Létard, Nelly Olin, Anne-Marie Payet, M. André Pourny, Mme Gisèle Printz, MM. Henri de Raincourt, Gérard Roujas, Mmes Janine Rozier, Michèle San Vicente, MM. Bernard Seillier, André Vantomme, Alain Vasselle, Paul Vergès, André Vézinhet. Sécurité sociale. - 2 - AVANT-PROPOS ................................................................................................................................................. 4 CHAPITRE PREMIER - ASSURANCE MALADIE : UNE RÉFLEXION DANS L’URGENCE.......................................................................................................................................................... 6 A. UN PASSIF INQUIÉTANT............................ 6 1. La situation alarmante des comptes de l’assurance maladie............................. 6 a) La confirmation d’une fragilité extrême................................................................ 7 b) Un effet de ciseaux prononcé ................................................ 8 2. Des perspectives d’évolution potentiellement explosives.................................... 9 a) Un déséquilibre structurel...................................................................................... 9 b) Un statu quo impossible ......................................................... 10 B. LES CHANTIERS NÉCESSAIRES.............................................................................. 12 1. Le contexte nouveau...................................................................... 13 a) Le retour de la confiance........................ 13 b) Les limites du processus......................................................................................................................... 14 2. Une large réflexion préalable à la réforme............................ 17 a) La multiplication des expertises ........................................................................................................... 17 b) Trois chantiers majeurs........................... 18 CHAPITRE II - RAPPORT RUELLAN : UN STATU QUO PARTAGÉ......................................... 21 A. LES LIMITES DE L’EXERCICE................................................................................. 21 1. Une ambition limitée..................................................................... 21 a) L’étape d’un processus............................................................ 22 b) Les aléas de la démarche ........................................................................................ 22 2. Le plus petit dénominateur commun......................................... 24 a) La critique de la situation actuelle : un état d’esprit plus qu’un état des lieux......................... 24 b) L’assurance maladie « malade de l’Etat » : un diagnostic contesté ............................................ 25 B. UN DISCOURS RÔDÉ.................................................................................................... 26 1. Quelques vérités peu contestables............. 26 a) La spécificité de l’assurance maladie.................................. 26 b) La prise en compte des objectifs de santé publique........ 27 c) La clarification nécessaire des responsabilités ................................................................................. 28 2. Une propension au statu quo ...................................................... 29 a) L’affirmation forte du paritarisme....... 29 b) Des questions écartées............................................................................................ 31 CHAPITRE III - RAPPORT COULOMB : LA POURSUITE DE L’IDÉAL ................................. 34 A. UN PROJET « CLÉ EN MAIN » .................................................................................................................. 34 1. Une démarche méthodique.......................... 35 a) L’élaboration d’un vocabulaire commun et rénové......... 35 b) Le choix d’une méthode par élimination successive ....................................................................... 37 2. Le bon usage de la boîte à outils dans la construction de l’ONDAM.............. 39 a) L’inventaire des outils ............................................................................................. 39 b) Assembler les pièces constitutives de l’ONDAM médicalisé....................................................... 41 B. DES ARTICULATIONS DÉLICATES ....................................................................................................... 43 1. Préciser le rôle de la représentation nationale..................... 44 2. Préciser la logique de l’opposabilité....... 46 - 3 - CHAPITRE IV - RAPPORT CHADELAT : UNE CONSTRUCTION PERSONNELLE.................................................................................................................................................... 49 A. UNE PROPOSITION ORIGINALE DE CORÉGULA TION................................................................. 49 1. Un double constat largement partagé ...................................... 50 a) La nécessité des couvertures complémentaires ................................................................................. 50 b) Une répartition des rôles aléatoire....... 51 2. Une construction originale : la couverture maladie généralisée...................... 53 a) Les principes .............................................................................. 53 b) Les implications........................................................................ 55 c) Le « gage »................. 57 B. LES LIMITES D’UNE CONSTRUCTION COMPLEXE....... 57 1. Un tir croisé de réserves.............................................................................................................................. 57 a) Autour du grief de privatisation............................................ 58 b) Autour du grief d’étatisation ................................................................................. 58 2. Une interrogation peut-être naïve............. 60 a) Le « roi est nu » ........................................ 60 b) Une « question pertinente »................................................... 62 c) L’emplâtre sur une jambe de bois ........................................................................ 63 3. Ne pas jeter le bébé avec l’eau du bain................................... 64 a) Une aide financière à la couverture maladie complémentaire...................... 64 b) Une articulation « intelligente » entre régimes obligatoires et complémentaires .................... 66 CONCLUSION....................................................................................................................................................... 69 TRAVAUX DE LA COMMISSION............... 72 ANNEXE - COMPTE RENDU INTÉGRAL DES AUDITIONS PUBLIQUES .............................. 82 • Audition de M. Jean-Marie SPAETH, président du conseil d’administration de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) (7 mai 2003)............................................................................................................................................................. 84 • Audition de M. Jean-François CHADELAT Auteur du rapport sur « La répartition des interventions entre les assurances maladies obligatoires et complémentaires en matière de dépenses de santé », présenté au nom du groupe de travail constitué au sein de la Commission des comptes de la sécurité sociale (7 mai 2003)................................... 97 • Audition de M. Alain COULOMB, Auteur du rapport sur « La médicalisation de l’ONDAM » présenté au nom du groupe de travail constitué au sein de la Commission des comptes de la sécurité sociale (7 mai 2003) ..................................................... 108 • Mme Rolande RUELLAN, Auteur du rapport sur « les relations entre l’Etat et l’assurance maladie » présenté au nom du groupe de travail constitué au sein de la Commission des comptes de la Sécurité sociale (13 mai 2003).................. 115 • M. André RENAUDIN, Délégué général de la Fédération française des sociétés d’assurance (FFSA) (13 mai 2003) ..................................................................................................... 124 • Table ronde Docteur Dinorino CABRERA, Président du syndicat des médecins libéraux (SML), Docteur Jean-Gabriel BRUN, Vice-président d’Alliance, Docteur Michel CHASSANG, Président de la Confédération des syndicats des médecins de France (CSMF) Docteur Jean-Claude REGI, Président de la Fédération des médecins de France (FMF) (14 mai 2003) ........................................................................................ 130 • Audition de M. Jacques VLEMINCKX Secrétaire général du Centre national des professions de santé (CNPS) .................