Place des médicaments du traitement symptomatique de la maladie d’Alzheimer - Fiche BUM - ALZHEIMER 19102011 SYNTHESE

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Mis en ligne le 27 mars 2012 Neurologie - Nouvelles données En tenant compte des données récentes de la littérature et après avoir consulté plusieurs experts, la commission de la transparence de la HAS a estimé que le service médical rendu par les médicaments du traitement symptomatique de la maladie d’Alzheimer était faible. Elle a aussi considéré que l’on ne pouvait plus attribuer un progrès thérapeutique à ces produits dans la prise en charge de la maladie. Ce document présente les réponses apportées par la commission aux questions soulevées par l’utilisation de ces médicaments dans la prise en charge de la maladie d’Alzheimer :1. Quels sont ces médicaments et quelles sont leurs indications ?2. Que peut-on attendre de ces médicaments ?3. En pratique quotidienne, comment utiliser au mieux ces médicaments ? Mis en ligne le 27 mars 2012

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Neurologie

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Octobre 2011

S Y N T H È S E D ’ AV I S D E L A C O M M I S S I O N D E L A T R A N S PA R E N C E

ARICEPT(donépézil),EXELON(rivastigmine),REMINYL(galantamine), EBIXA(mémantine), médicaments du traitement symptomatique de la maladie d’Alzheimer

Un intérêt thérapeutique faible

L’essentiel

 traitement symptomatiqueQuatre médicaments ont une autorisation de mise sur le marché (AMM) dans le de la maladie d’Alzheimer : – trois inhibiteurs de l’acétylcholinestérase (IAChE) : ARICEPT (donépézil), REMINYL / REMINYL LP (galantamine) et EXELON (rivastigmine) ont une AMM dans les formes « légères à modérément sévères », – un antagoniste des récepteurs NMDA : EBIXA (mémantine) a une AMM dans le s formes « modérées à sévères ». Leur efficacité est au mieux modeste et de pertinence clinique discuta ble. Elle a été démontrée essentiel-lement sur la cognition et les activités de la vie quotidienne. Aucun i mpact n’a été démontré sur le délai d’entrée en institution, la qualité de vie ou la morbi-mortalité. effets indésirables digestifs, cardiovasculaires et neuropsychiatriques pouvantIls peuvent entrainer des nécessiter leur arrêt. Il existe aussi un risque d’interactions médicamenteuses, notamment avec les psychotropes, souvent co-prescrits. médicaments de la maladie d’Alzheimer doit être considéré comme faible. Néan-L’intérêt thérapeutique des moins, dans le souci de ne pas priver les patients répondeurs (impossible s à identifiera priori) d’un éven-tuel bénéfice clinique à court terme, il reste suffisant pour leur prise en charg e par la solidarité nationale.  doit faire l’objet d’une ré- icamentsde donnée clinique à long terme, l’utilisation de ces médEn l’absence évaluation attentive à un an, au cas par cas. La pertinence de la poursuite du traitement au delà d’un an ne sera décidée qu’après une réunion de concertation pluridisciplinaire.

Stratégie thérapeutique



En l’absence de donnée clinique solide sur l’effet à long terme de ces méd icaments et en raison de l’incertitude sur la pertinence des effets cliniques et du risque d’effets indésirable s graves, leur prescription ne repose que sur des consi-dérations de très faible niveau de preuve. – Au stade léger de la maladie, on peut utiliser un inhibiteur de l’acé tylcholinestérase (IAChE) : donépézil, galantamine ou rivastigmine. – Aux stades modéré et modérément sévère, on peut utiliser un IAChE (sans p rivilégier l’un plutôt qu’un autre). Dans ces formes, les IAChE représentent une alternative à la prescription de la mémantine. L’intérêt d’administrer la rivastigmine sous forme de dispositif transde rmique par rapport à la voie orale est discutable, en raison d’un risque de mésusage dont les conséquences peuvent être graves. – Au stade sévère, seule la mémantine a l’AMM, mais son bénéfice clinique att endu est très limité. – L’intérêt d’associer deux IAChE ou un IAChE à la mémantine n’est pas démon tré. Au delà de 6 mois de traitement, si le patient a atteint les objectif s fixés (stabilisation ou ralentissement du déclin cog-nitif par exemple) et en l’absence d’effet indésirable grave et/ou altérant la qualité de vie, le traitement pourra être pour-suivi jusqu’à six mois supplémentaires. Si l’efficacité à 1 an a été maintenue, la poursuite du traitement pe ut être décidée, en concertation avec l’aidant et, si possible, avec le patient, à la suite d’une réunion pluridisciplina ire associant médecin traitant, gériatre et neurologue ou psychiatre, en relation avec le réseau de soins prenant en charge le patie nt.

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