Maladie de Vaquez

C23 ECN Maladie de Vaquez (ITEM 165) Définition La maladie de Vaquez appartient au groupe des syndromes myéloprolifératifs. La maladie de Vaquez est caractérisée par une inflation de la lignée rouge et l’expression hém atologique de la m aladie prédom ine sur la lignée érythrocytaire. La lignée médullaire responsable : la lignée érythroblastique Dans la polyglobulie de Vaquez, il existe une hyperplasie de la lignée érythroblastique (sans signe de dysérythropoïèse).  La différenciation clonale se réalise jusqu’au érythroblaste acidophile, expliquant l’augm entation du taux d’hém atoctite de la m aladie hém atologique. Il existe une atteinte concomitante des autres lignés hématopoïétiques en particulier de la lignée m égacaryocytaire. C’est la raison pour laquelle dans la polyglobulie de Vaquez, les mégacaryocytes sont en nombre augmenté et dysmorphiques (mégacaryocytes regroupés en amas) (Figure 1). 2 Pr. C. BERTHOU 2006 En amont de la lignée érythroblastique tumorale: le progéniteur leucémique La maladie de Vaquez est une maladie clonale atteignant une cellule souche pluripotente commune aux lignées érythroïde, granulocytaire et thrombocytaire.  Le caractère clonal de la maladie de Vaquez a été dém ontré par l’étude des isoenzymes de la G6PD (enzyme dont le gène est porté par le chromosome X) chez des femmes atteintes de polyglobulie primitive et hétérozygotes pour les variants A et B de l’enzym e. D ans le cas des fem m es hétérozygotes porteuses de la m aladie, la totalité des hématies, plaquettes et PNN expriment exclusivement un des deux variants (caractère clonal de la m aladie) (selon la loi de l’inactivation au hasard du chrom osom e X , une hém atopoïèse norm ale se traduit par la présence de l’enzym e A dans 50% des CSH et leur descendance, et l’autre m otié le variant B).  Les progéniteurs érythroïdes expriment deux anomalies : - un état de prolifération permanent des cellules les plus primitives ; - une croissance in vitro indépendante de la stim ulation de l’Epo (ces progéniteurs sont de plus hypersensibles à l’IL-3 et le GM-CSF). Ce test est de grande valeur diagnostique et il est décelable bien avant les signes classiques de maladie de Vaquez. Ce phénomène de pousse spontanée des progéniteurs érythroblastiques a été mis en évidence en 1974 par Prchal et Axelrad qui ont démontré que des colonies érythroïdes pouvaient être développées in vitro sans adjonction d’érythropoïétine à partir de la m oelle osseuse de m alades atteints de m aladie de Vaquez alors que l’addition d’érythropoïétine est indispensable chez les sujets norm aux.  Les progéniteurs érythroïdes expriment une protéine JAK2 mutée. Récem m ent a été dem ontrée dans la m aladie de Vaquez une m utation ponctuelle d’une protéine intracytoplamsique impliquée dans la transmission du signal du récepteur à l’érythropoïétine, la protéine JAK2. Il s’agit d’une m utation activatrice V617F de la protéine JAK2 rendant le progéniteur érythroblastique indépendant dans sa croissance de la stim ulation par l’érythropoïétine (Figure 1). 3 Pr. C. BERTHOU 2006 Figure 1. Régulation physiologique de l’érythropoïèse via l’érythropoïétine Mutation activatrice de JAK2 1 2 Croissance indépendance de l’érythropoïétine 3 Pousse spontanée des BFU-E 4 Pr. C. BERTHOU 2006 En aval de la lignée érythroblastique tum orale: l’érythrocytose La polyglobulie de Vaquez est toujours liée à une production augmentée d’érythrocytes par la m oelle osseuse (majoration de l’érythropoïèse). La conséquence de l’augm entation de la m asse globulaire est l’hyperviscosité. La viscosité sanguine est définie par la résistance du sang à s’écouler dans les vaisseaux. Elle dépend de la composition du sang en plasma et de la quantité et du type de cellules. Les globules rouges sont les cellules les plus abondantes et contribuent principalem ent à la viscosité du sang. L’augm entation de l’hém atocrite augm ente de façon exponentielle la viscosité. A la différence des protéines, le pouvoir de viscosité des érythrocytes dépend du flux sangin. La viscosité triple entre 50 et 80% d’hém atocrite. Il existe une augmentation du volume sanguin total, une distension et vasodilation vasculaire et de possibles hémorragies par distension capillaire, il existe un risque thrombotique im portant au delà d’un taux d’H t à 60% , la throm bose peut être révélatrice, un tel risque throm botique est encore accru s’il existe une hyperplaquettose associée. La viscosité 5 Pr. C. BERTHOU 2006 sanguine est atténuée par la propriété de déformabilité des hématies, en conséquence la viscosité s’éleve rapidem ent lorsque celle-ci est altérée. Le transport de l’O est modifié si le rapport volume globulaire/volume 2 plasmatique est modifié, le débit cardiaque est augmenté. En urgence, le syndrom e d’hyperviscosité d’une polyglobulie peut bénéficier d’une saignée. Le contexte diagnostique L’âge m édian au diagnostic est de 64 ans chez l’hom m e et de 67 ans chez la fem m e (5% des patients ont moins de 40 ans). L’incidence de la m aladie de Vaquez est de 1/100 000 habitants/an. Il existe une légère prédom inance m asculine (1,2 à 1,3) et l’incidence est supérieure dans la race caucasienne par rapport aux Asiatiques et Africains. Les cas familiaux sont exceptionnels. Le début de la maladie est insidieux, lentement progressif, chez un adulte. 6 Pr. C. BERTHOU 2006 Polyglobulie de Vaquez : du symptôme révélateur au diagnostic positif et de gravité Symptômes révélateurs Démarche diagnostique Erythrose  Hémogramme : cutanéo-muqueuse évaluation du taux d’hém atocrite Prurit  Hémogramme Prurit à la balnéation  Bilan hépatique Syndrom e d’hyperviscosité  Hémogramme Signes neuro-sensoriels  Dosage de la protidémie Douleurs des extémités  Electrophorèse des Erythromélalgie protéines sériques Syndrome hémorragique  Hémogramme : Spontané évaluation de la Provoqué numération plaquettaire  Coagulation plasmatique Splénomégalie  Hémogramme Diagnostic positif  Hyperplasie érythroblastique  Culture de BFU-E et mégacaryocytaire dystrophique regroupée en amas  Biopsie ostéo-médullaire  Pousse spontanée des BFU-E  Recherche de la mutation de JAK2 Risque vasculaire Diagnostic de gravité 7 Pr. C. BERTHOU 2006 De l’érythocytose au sym ptôm e révélateur Le diagnostic de maladie ou polyglobulie de Vaquez peut être réalisé devant: A l’existence d’une érythrose cutanéo-muqueuse ; B d’un syndrom e d’hyperviscosité et de signes de pléthore circulatoire ; C d’un prurit ; D devant une com plication vasculaire et throm botique révélatrice (A VC…) ; E soit lors de la réalisation d’un hém ogram m e systém atique. A Erythrose cutanéo-muqueuse 8 Pr. C. BERTHOU 2006 L’érythrose colore le visage, les oreilles, m ais aussi les m uqueuses labiales, le voile du palais, les paum es et les plantes. Elle peut s’accom pagner de douleurs des extrém ités à type de picotements pouvant gêner le port de chaussures. Il peut exister des érythrom élalgies classiquem ent sensibles à l’acide acétylsalicylique, avec présence d’une peau rouge et chaude sans cyanose (sauf dans une polyglobulie liée à une insuffisance respiratoire ou cardiopathie cyanogène).  Il existe associé une érythrose cutanée prédominante au niveau des régions ++découvertes (face ) et une érythrose m uqueuses que l’on peut apprécier à la couleur lie de vin du voile du palais. Polyglobulie de Vaquez Erythrose cutanéo-m uqueuse avec injection conjonctivale. Le taux d’hém oglobine est à 19.5 g/dL. B Prurit Il est classiquem ent déclenché, dans la polyglobulie prim itive, par la balnéation à l’eau chaude. U n prurit à l’eau tiède ou chaude (prurit rebelle après le bain) est d’évolution très capricieuse pouvant persister m algré le retour de l’hém ogram m e à la norm ale et reste de m écanism e im précis (activation plaquettaire à l’hypertherm ie ?). 9 Pr. C. BERTHOU 2006 C Syndrom e d’hyperviscosité Le syndrom e d’hyperviscosité se m anifeste par des signes de pléthore circulatoire tels : a les signes neurologiques ou neuro-sensoriels  Il existe des manifestations neuro-sensorielles comme des céphalées, des acouphènes, des phosphènes, des troubles de l’équilibre ou une sensation de tête lourde, voire de somnolence.  Les manifestations ophtalmologiques sont caractéristiques et surviennent précocém ent et perm ettent de dem ander la réalisation d’un fond d’œ il. La vision est en général floue par ischém ie rétinienne, la baisse de l’acuité visuelle pouvant aller jusqu’à la cécité par throm bose de la veine centrale de la rétine. Le fond d’œ il retrouve des dilatations veineuses, des hémorragies rétiniennes, des microanévrismes, des exsudats et un œ dèm e papillaire.  Il peut survenir des accidents vasculaires cérébraux ischémiques et/ou hém orragiques. Il peut exister des signes déficitaires transitoires à type d’éclipses cérébrales. b des douleurs des extrémités  Les douleurs des extémités siègent surtout au niveau des pieds à type de picotements, de brûlures pouvant gêner le port de chaussures. La peau est rouge et chaude, cet aspect contraste avec les signes cliniques de type ischémique observés lors des anomalies de la circulation artérielle. Les pouls distaux sont bien perçus.  L’érythrom élalgie s’exprimant par une douleur importante des orteils et plus rarement des doigts présente avec un aspect inflam m atoire pouvant aller jusqu’à la nécrose. D es crises de gouttes peuvent être observées liées à une hyperuricémie. c Syndrome hémorragique Le syndrome hémorragique se manifeste au niveau des muqueuses nasales et buccales, m ais parfois le tube digestif. Il peut s’agir d’épistaxis, d’hém orrag