Maladie de Lyme juin 2009

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Direction de santé publiqueLA MALADIE DE LYMEÉpidémiologie, manifestations cliniques, diagnostic,traitement et préventionà l’intention des professionnels de la santéMonique Drapeau, médecin-conseilService de protection de la santé publiqueDirection de santé publique et de l'évaluation de l’EstrieRévisé en juin 2009Nous tenons à remercier toutes les personnes qui ont participé à la mise en œuvre de cedocument, tant par leur travail sur le document que par leurs commentaires. Plusparticulièrement, nous remercions Dr François Milord, médecin-conseil à la Direction de santépublique de la Montérégie, pour sa participation lors de la révision du document en 2008.Le genre masculin utilisé dans ce document désigne aussi bien les femmes que les hommes.Toute reproduction partielle ou totale est autorisée, à condition que la source soit mentionnée.TABLE DES MATIÈRESAgent causal ............................................................................................................................ 1Vecteur...................................................................................................................................... 1Période d'incubation................................................................................................................ 2Épidémiologie .......................................................................................................................... 2Manifestations cliniques ............................. ...

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DirectiondesantépubliqueLAMALADIEDELYMEÉpidémiologie,manifestationscliniques,diagnostic,traitementetpréventionàlintentiondesprofessionnelsdelasantéMoniqueDrapeau,médecin-conseilServicedeprotectiondelasantépubliqueDirectiondesantépubliqueetdel'évaluationdelEstrieRéviséenjuin2009

Noustenonsàremerciertouteslespersonnesquiontparticipéàlamiseenœuvredecedocument,tantparleurtravailsurledocumentqueparleurscommentaires.Plusparticulièrement,nousremercionsDrFrançoisMilord,médecin-conseilàlaDirectiondesantépubliquedelaMontérégie,poursaparticipationlorsdelarévisiondudocumenten2008.Legenremasculinutilisédanscedocumentdésigneaussibienlesfemmesqueleshommes.Toutereproductionpartielleoutotaleestautorisée,àconditionquelasourcesoitmentionnée.

TABLEDESMATIÈRESAgentcausal............................................................................................................................1Vecteur......................................................................................................................................1Périoded'incubation................................................................................................................2Épidémiologie..........................................................................................................................2Manifestationscliniques.........................................................................................................3Diagnosticclinique..................................................................................................................4Identificationdelatique..........................................................................................................4Diagnosticenlaboratoire........................................................................................................4Déclaration...............................................................................................................................5Traitement................................................................................................................................5Àretenir....................................................................................................................................6Vaccination...............................................................................................................................6Conclusion...............................................................................................................................6iii

ANNEXESANNEXEIConseilspréventifsàlattentiondespersonnesséjournantdanslesrégionsendémiques....................................................................................9ANNEXEIIProcédurerecommandéepourenleverunetiquefixéeàlapeau..............................................11ANNEXEIIIFormulaire«tique»..................................................................................................................13v

LAMALADIEDELYMEUnclients'amèneàvous,unetiqueencoreimbriquéeàunepartiedesonanatomie.Unautre,toutjustederetourdevacancessurlacôteestaméricaine,présenteunelésioncutanéed'alluremigratoireàl'aisselle;ilnesesouvientcependantpass'êtrefaitpiquerparunetique.Ouencore,uneclienteenceintedetroismoisrapportedessymptômescompatiblesaveclamaladiedeLyme.Quedoit-onfairedanscessituationsauxquellespeuvents'ajouterbiend'autresvariantes?Cetextevientfaireunemiseàjoursurcetteinfectionplutôtcomplexe.Enplusderafraîchirvosconnaissances,nousespéronsaussifacilitervosinterventionsdiagnostiquesetthérapeutiqueslorsquelapossibilitédecettemaladieestévoquée.LamaladiedeLymeestunemaladieinfectieuseàdistributionessentiellementmondiale,reconnueen1977danslarégiondeLymeauConnecticut.Cestuneinfectionbactériennetransmiseauxhumainspardestiquesdontleshôtesprincipauxsontlechevreuiletlasouris.AGENTCAUSALUnspirochète:Borreliaburgdorferi(B.burgdorferi).VECTEURUnetique,Ixodesscapularis(I.scapularis),communémentappelée«tiqueduchevreuil»estlevecteurprincipaldelabactérieB.burgdorferidanslenord-estdelAmérique.Cetanimalestlhôteprincipaldelatiqueadulte.Lestiquespeuventseretrouversoustroisstades:larve,nympheetadulte.Àchacundesstadesdedéveloppement,latiquedoitprendreunrepassanguinsurunhôte,animalouhumain,afindepasseraustadesuivant.Lestiquesviventenrégionboiséeoudansleshautesherbes,agrippéesàlavégétation.Lesnymphessontlesprincipalesresponsablesdelinfectionhumaine,carellessontdepluspetitetailleetpassentplusfacilementinaperçues.Deplus,ellessontprésentesdanslenvironnementdurantlété,oùlesactivitésextérieuressontplusfréquentes.TouteslesI.scapularisnesonttoutefoispasinfestéesparB.burgdorferi;letauxd'infestationvaried'unerégionàl'autreetpeutatteindre60%dansleszoneslesplusendémiques,notammentdanscertainsétatsdelacôteestaméricaine.Àjeun,latiquemesure0,3à3mm.Lorsquelleestengorgée,latiquegrossitdeplusieursfoissatailleoriginale,cequilarendplusfacileàdéceler.Degaucheàdroite:latiqueadultefemelle,adultemâle,nympheetlarveàléchellede1cmLAMALADIEDELYME(révisée1njuin2009)DirectiondesantépubliqueetdelévaluationdelEstrie

PÉRIODED'INCUBATIONLapériodedincubationestde3à30jours.ÉPIDÉMIOLOGIELamaladiedeLymeestgénéralementrareauCanada.Toutefois,despopulationsdI.scapularissontétabliesdans13sitessituésdanslesudetlestdelOntario,enNouvelle-Écosseetdanslesud-estduManitoba.LatransmissiondeBorreliaburgdorferiestdocumentéedansplusieursdecessites.LamaladiedeLymeestlamaladietransmiseparlesarthropodeslapluscommuneauxÉtats-UnisetenEurope.LasurveillancedelabactérieB.burgdorferichezlestiquesI.scapularisesteffectuéeauLaboratoiredesantépubliquedelInstitutnationaldesantépubliqueduQuébec(LSPQ-INSPQ).En2006,leLaboratoiredesantépubliqueduQuébec(LSPQ)areçu2045tiquespouridentification.Decenombre,766étaientdesI.scapularisdont679venaientduQuébecet17delEstrie.Surles662I.scapularisduQuébectestéespourlaprésencedeB.burgdorferi,62sesontrévéléespositives(9,4%).Depuisledébutdelasurveillanceen1990,lepourcentagemoyendesI.scapularisvenantduQuébecchezlesquellesontrouvelabactérieestde11,1%.EnEstrie,surles89I.scapularistestéesdepuis1990,14sesontrévéléespositives(16%).Depuis1990,lestiquesI.scapularisprovenantduQuébecsontleplussouventdorigineanimale(89,7%),maispeuventaussiavoirétéprélevéessurdeshumains(10,1%)oudanslenvironnement(0,2%).Lestiquesdorigineanimaleviennentleplussouventdeschiens(71,2%),puisdeschats(28,7%)etdeschevaux(0,1%).Defaçongénérale,deuxpicsdincidencesontobservésdurantlannée.Lepicleplusimportantestobservédurantlautomne,delami-octobreàlami-décembre,lesecondpic,demoindreimportance,étantobservéauprintemps,delami-avrilàlafinjuin.CespicscorrespondentàlapériodedactivitédestiquesadultesI.scapularis.Selonlinformationdisponibleàcejour,touteslespersonnesavecundiagnosticdemaladiedeLymeconfirméparunlaboratoirelontcontractéeaucoursdunséjouràlextérieurdelaprovince.Toutefois,laI.scapularisestprésentedansplusieursrégionsduQuébec.Cesontsurtoutlestiquesadultes,principalementfemelles,quisonttrouvéessurdespersonnesoudesanimauxdecompagnienayantpasrapportédhistoiredevoyageàlextérieurduQuébec.Cestiquessontprobablementamenéesdansnosrégionspardesoiseauxoudesanimauxmigrateurs.Cependant,onacommencéàapercevoirdestiquesimmatures(larvesetnymphes)surleterraindanslesudduQuébec.LerisquedecontracterlamaladiedeLymepourraitaugmenterdanslesprochainesannées,silestiquessétablissaientdefaçonpermanenteauQuébec.LesétudesencourspermettrontdesuivrelévolutiondespopulationsdetiquesetdelamaladiedeLymeauQuébec.LAMALADIEDELYME(révisée2njuin2009)DirectiondesantépubliqueetdelévaluationdelEstrie

MANIFESTATIONSCLINIQUESDifférentesclassificationssontretrouvées.L'uned'entreellesvousestprésentée.Lamaladienepassepasnécessairementparlestroisstades,quisontparfoisdifficilesàdifférencier.Ons'attendraàdesmanifestationsdermatologiques,neurologiques,cardiaquesetarticulaires.Infectionprécocelocalisée:Érythèmemigrant(EM)Peutsemanifesterde3à30joursaprèslapiqûredetique;Survientchezenvirondeuxtiersdessujetsàunmomentoul'autredustadeprécocedelamaladie.Cetteéruptionpeutêtrecirculaire,ovaleoutriangulaire.Ilestgénéralementasymptomatique,maispeutêtreassociéàunesensationdebrûlure,dedouleuroudeprurit.Lalésionaugmentedetailleassezrapidementetmesuregénéralementaumoins5cmdediamètre.Cependant,deslésionsdemoinsde2,5cm,quis'agrandissentsiobservéespendant24à48heures,sontaussicompatiblesavecunEM.Mêmesanstraitement,lEMdisparaîtenquelquesjoursàquelquessemaines;Survientleplussouventauxcuisses,auxainesetauxaisselles,maispeutapparaîtren'importeoùsurlecorps;Estfréquemmentassociéàdessymptômesetsignesconstitutionnels:fièvre,myalgies,arthralgies,malaises,fatigue,céphalées,raideurdelanuque,photophobie,mauxdegorge,nausées,vomissements,anorexie,dysesthésies,lymphadénopathies.Ànoterquel'apparitiondelésionsérythémateusesannulairesdepetitesdimensions,dansles48heuressuivantunepiqûredetique,peutreprésenteruneréactiond'hypersensibilitéetnedoitpasêtreconsidéréecommeconstituantunEM.Cetypedelésionnestdailleurspasassociéàdessymptômesconstitutionnels.InfectionprécocedisséminéePeutsurvenirquelquessemainesàquelquesmoisaprèslapiqûredetiquechezlepatientnontraité;Peutcomporterdesmanifestationscutanées,musculosquelettiques,neurologiquesoucardiaques(EMsecondaireoumultiple,arthralgiesetarthritefranche,névritecrânienne,méningiteouneuropathiepériphérique,blocAV,myocardite,etc.).InfectiontardiveoupersistantePeutsurvenirquelquessemainesàquelquesannéesaprèsl'infectioninitialenontraitée;Estcaractériséeparl'arthriteetdescomplicationsneurologiques(encéphalomyélite,encéphalitesubaiguë,symptômesneuropsychiatriquesetfatiguesévère).Enannexeduprésentdocumentsetrouveunalgorithmedécisionnel.Nousvousinvitonsàlesuivreenparallèleaveclescommentairesquisuivrontquantaudiagnosticcliniqueetdelaboratoire.LAMALADIEDELYME(révisée3njuin2009)DirectiondesantépubliqueetdelévaluationdelEstrie

DIAGNOSTICCLINIQUEPrésencedesymptômesetsignescompatibles,sipossibleassociésàunehistoired'expositionàdestiques,dansunerégionendémique.Cesconditionspeuventjustifierunesérologie.Ànoterquenviron1/5seulementdespatientssontenmesurederapporterlapiqûredelatique.IDENTIFICATIONDELATIQUELidentificationdelatiquenagénéralementpasdinfluencedanslaconduiteàadopter.Cependant,cetteactivitéestencouragée,carellepermetuncertainsuiviépidémiologique,commedémontréplushaut.Parailleurs,depuis1995,toujoursdansunbutdesurveillance,leLSPQacheminecertainestiquesauLaboratoirenationaldemicrobiologieàWinnipeg,oùlarecherchedeB.burgdorferipeutêtrefaite.DIAGNOSTICENLABORATOIRELesérodiagnosticdelamaladiedeLymesefaitparuntestcommercialEIAeffectuéauLaboratoiredesantépubliqueduQuébec.TouslessérumsidentifiéspositifsouéquivoquesparEIAsontacheminésauLaboratoirenationaldemicrobiologieàWinnipegpourdesanalysescomplémentaires,incluantdestestsEIAetWesternBlot.Lasérologieestutile,lorsqu'utiliséedansunepopulationàrisque.Mêmedanscecontexte,lestestsdelaboratoiredoiventêtreutilisésseulementpourconfirmer,etnonpourétablirlediagnostic.Donc,leslimitesdelasérologiesontimportantes,etlesfauxpositifsenparticulier,risquentd'êtretrèsfréquents.Ainsi,avantdeprocéderautestsérologique,ilfautdéfinirunepopulationoùilestjustifiédefaireundosaged'anticorps(voiralgorithmedécisionnel).Lesprincipalessituationsexpliquantlesrésultatsfaussementpositifsàlasérologie:Patientsinfectéspard'autresspirochètes(ex.:syphilis,leptospirose);Maladiesauto-immunes(ex.:lupus,arthriterhumatoïde);Individusnormaux(réactioncroiséeavecdesBorreliafaisantpartiedelaflorenormaledelabouche);Patientsprécédemmentinfectés:laséroréactivitésecondaireàB.burgdorferipeutpersisterlongtempsaprèsquelamaladiedeLymeaitététraitéeetguérie;Infectionsvirales(ex.:mononucléose,varicelle).Ilfautdoncserappelerqu'enrégionnonendémique,laplupartdesrésultatspositifssontréputésfaussementpositifs,àmoinsqueletableaucliniquesoittrèsévocateurdelamaladiedeLyme.Quantauxrésultatsfaussementnégatifs,ilssontliésaufaitquependantlesquatreàsixpremièressemainesdelamaladie,ilyapeuoupasdanticorpsdétectableschezlaplupartdespatients.Onestimedoncqu'environ20%seulementdespatientsavecunérythèmemigrantaurontunesérologiepositiveàcestade.L'antibiothérapieprécocepeutaussialtérerlaformationd'anticorpsàcourtetàlongterme.LAMALADIEDELYME(révisée4njuin2009)DirectiondesantépubliqueetdelévaluationdelEstrie

Enrésumé,onpeutdiredelasérologiequ'unrésultatpositifconfirmelaprésencedelamaladiechezlesujetquiprésenteunEMactuelourécent,ouquiprésented'autresmanifestationstypiquesdelamaladieetunehistoired'EM.Ellen'estd'aucunevaleurdiagnostiquechezlepatientasymptomatique.SilesmanifestationscliniquessuggèrentlediagnosticdelamaladiedeLymeetquelaconfirmationdelaboratoireestmanquante,lejugementcliniqueplutôtquel'attituderigided'adhéreràunedéfinitiondecasdoitguiderladécisiondetraitement.Enfin,mêmelorsquunepiqûreparlaI.scapularisestdocumentée,letraitementprophylactiquenestpasrecommandé.Plusieursétudesnerecommandentpasladministrationdantibiotiquesaprèsunepiqûremêmedansdesrégionsàendémicitéélevée.LesrecommandationsvontplutôtdanslesensdesurveillerlapparitiondEMoudesautressymptômesdelamaladiedeLymechezcespatients.Lafaibleincidencedecettemaladieàlasuitedunepiqûreestattribuéeenbonnepartieàlextractiondelatiquedansundélaidemoinsde72heures,latransmissiondelabactérieB.burgdorferidunetiqueinfectéepouvantpotentiellementsurvenirpouruneduréedattachementsupérieureàcettepériode.DÉCLARATIONLamaladiedeLymeestunemaladieàdéclarationobligatoire(MADO)depuis2003,lescasconfirmésparuntestdelaboratoiredoiventêtredéclarésàlaDirectiondesantépubliqueetdelévaluationdelEstrie.TRAITEMENTLamaladiedeLymerépondengénéralautraitementantibiotique.Letraitementaustadeprécoceréduitladuréedesmanifestationscutanéesainsiquel'incidencedeprogressionversdesmanifestationsouséquellestardivesdel'infection.1.EM;paralysiefacialeinfranucléairesansanomalieduLCR;bloccardiaquedepremierdegré.Adultes:Doxycyclinel00mgperosb.i.d.pourdeuxoutroissemaines;Amoxicilline500mgperost.i.d.pourdeuxoutroissemaines;Céfuroximeaxetil500mgperosb.i.dpourdeuxoutroissemaines.Enfants:Amoxicilline40mg/kg/jourrépartiesurtroisdosespourdeuxoutroissemaines.2.Lesformesd'atteinteautresquecellesmentionnéesci-hautnécessitentsoitlaceftriaxoneoulapénicillinei.v.Lesréférencesdécriventletraitementappropriéselonletyped'atteinte.LAMALADIEDELYME(révisée5njuin2009)DirectiondesantépubliqueetdelévaluationdelEstrie

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