Les impacts de la T2A sur les modes d’organisation et de fonctionnement des établissements de santé

Direction de la recherche, des études,
de l’évaluation et des statistiques
DREES








SERIE
ÉTUDES ET RECHERCHES











DOCUMENT
DE
TRAVAIL







Les impacts de la T2A sur les modes
d’organisation et de fonctionnement
des établissements de santé
Étude qualitative d’un échantillon de 8 établissements

Jean-Claude MOISDON, Michel PEPIN

n° 97 – mai 2010








MINISTERE DU TRAVAIL, DE LA SOLIDARITE ET DE LA FONCTION PUBLIQUE
MINISTERE DE LA SANTE, ET DES SPORTS
MBUDGET, DES COMTPES PUBLICS ET DE LA REFORME DE L’ÉTAT
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Les interventions dans les établissements et les monographies correspondantes (qui figurent
en annexes, rendues anonymes pour des raisons de confidentialité) ont été réalisées par :
CHU : Jean-Claude MOISDON et Michel NAKHLA (CGS École des Mines)
CH 1 : Michel PEPIN (ESSOR Consultants)
CH 2 : Michel PEPIN
CH 3 : Jean-Claude MOISDON
PSPH : Jean-Claude MOISDON et Michel NAKHLA
CLCC : Bernard DOERFLINGER (ESSOR Consultants)
Clinique 1 : Dominique TONNEAU (CGS École des Mines)
Clinique 2 :

Nous remercions toutes les personnes rencontrées dans les établissements pour leurs
contributions tout au long de cette étude, de décembre 2007 à mars 2009.

Le présent rapport a été rédigé par Michel PEPIN et Jean-Claude MOISDON à partir d’une
synthèse pour le Comité d’évaluation de la T2A élaborée conjointement par l’ensemble des
intervenants.

Nous remercions également nos interlocuteurs de la DREES, Mme OLIER, MM.
BLANCHARD, RAYNAUD, PICHETTI et BLUM, pour leurs contributions lors des réunions
d’échanges entre établissements.





Cette publication n’engage que ses auteurs




3
Sommaire

1. Objectifs et méthode ......................................................................................................................................... 7
1.1 Les attentes de la DREES............................................................................................................................. 7
1.2 Notre approche méthodologique .................................................................................................................. 7
1.2.1 Options de méthode................................................................................................................................... 7
1.2.2 Grille d’analyse ......................................................................................................................................... 9
1.3 Déroulement de l’étude .............................................................................................................................. 10
1.3.1 La constitution de l’échantillon............................................................................................................... 11
1.3.2 Les états des lieux initiaux (phase 1)....................................................................................................... 11
1.3.3 Première rencontre inter-établissements.................................................................................................. 12
1.3.4 Les approfondissements thématiques (phase 2) ...................................................................................... 12
1.3.5 Les autres rencontres inter-établissements .............................................................................................. 13
1.3.6 Présentation au Comité d’évaluation de la T2A...................................................................................... 13
2. Une lecture des évolutions constatées à partir de la grille d’analyse.......................................................... 14
2.1 L’analyse de la prise en charge et du parcours des patients ....................................................................... 14
2.1.1 Les outils spécifiques .............................................................................................................................. 14
2.1.2 Les dispositifs de coopération autour de la prise en charge .................................................................... 15
2.1.3 Les leviers d’action mobilisés ................................................................................................................. 15
2.1.4 Les évolutions de la prise en charge vers l’ambulatoire, l’hôpital de semaine, l’HAD........................... 16
2.2 L’évolution du système de gestion............................................................................................................. 16
2.2.1 Le codage des séjours et des actes........................................................................................................... 16
2.2.2 Le processus de facturation ..................................................................................................................... 17
2.2.3 L’évolution de la fonction Contrôle de gestion ....................................................................................... 18
2.2.4 Les outils de gestion des services ou des pôles ....................................................................................... 18
2.3 L’organisation interne des services et des pôles.............. 21
2.3.1 L’évolution de l’activité et de l’organisation du travail .......................................................................... 21
2.3.2 Le management des pôles et des services................................................................................................ 24
2.3.3 La recherche d’efficience ........................................................................................................................ 25
2.4 L’organisation interne de l’établissement................. 25
2.4.1 La répartition des effectifs et des ressources................ 25
2.4.2 L’organisation d’ensemble...................... 25
2.4.3 Le système de décision............................................................................................................................ 26
2.5 La gestion des ressources humaines........................................................................................................... 27
2.5.1 Le recrutement......................................................................................................................................... 27
2.5.2 La formation permanente ........................................................................................................................ 27
2.5.3 L’évaluation et l’intéressement individuel aux résultats ......................................................................... 27
2.6 La stratégie de l’établissement ................................................................................................................... 28
2.6.1 Les alliances et partenariats......................... 29
2.6.2 L’externalisation d’activités........................ 29
2.6.3 La restructuration de l’offre 29
3. Conclusions générales..................................................................................................................................... 31
3.1 De la gestion à l’organisation : des effets contrastés.................................................................................. 31
3.1.1 Un impact fort sur l’innovation instrumentale de gestion médico-économique...................................... 31
3.1.2 Des impacts organisationnels différenciés .............................................................................................. 33
3.2 Une interprétation des freins observés ....................................................................................................... 34
3.2.1 Trois facteurs explicatifs associés ........................................................................................................... 34
3.2.2 Les difficultés d’une adaptation « rationnelle » des acteurs du soin à la T2A ........................................ 37
3.3 Des effets positifs notables sur les coopérations entre acteurs ................................................................... 38
3.4 Quelles perspectives ? ................................................................................................................................ 38
5
Liste des sigles utilisés......................................................................................................................................... 40
Annexe 1 - Le cas du CHU ................................................................................................................................. 41
Annexe 2 - Le cas du CH 1........................... 47
Annexe 3 - Le cas du CH 2 55
Annexe 4 - Le cas du CH 3.......