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Introduction aux
Résumé I
sciences humaines et
 Un point de vue sociologique sur la maladiesociales et les soins:
 La santé est une norme
Julien ETIENNE  La maladie est une déviance = une non-
conformité à une normeIFSI Nanterre
 L’expérience de la maladie est (aussi) une1ère année expérience de non-conformité sociale
Module sciences humaines  L’expérience de la maladie met en jeu l’identité
des personnes
Cours n°3
La/les norme(s) de santé Normes de santé
 Dimension « normative » de la médecine et  Egalement au niveau des soins
de la définition du « normal »  Cf. définition de la « bonne mort »
 Dimension normative est présente déjà dans  Castra : « il est souhaitable que le deuil soit vécu
les références biologiques en toute connaissance de cause : c’est son
unique et dernière liberté » (253)
 Le normal est généralement défini comme une
moyenne (âge/sexe/taille/poids)  Cf. nouveaux « troubles de la personnalité »
 Définition de l’intervention médicale / des soins en psychiatrie : « personnalité antisociale »,
par rapport à cette moyenne est relative et non « personnalité limite »
absolue
 Personnalité antisociale « indifférence envers les
 Cf. hypoglicémie sentiments d’autrui, intolérance à la frustration,
 Cf. poids / obésité ; taille incapacité à éprouver de la culpabilité »
Normes de santé Normes de santé
 Dimension normative est visible dans la  « Maladie » est une qualification médicale de
définition de la maladie phénomènes qui parfois naissent ...

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Introduction aux sciences humaines et sociales

Julien ETIENNE IFSI Nanterre 1ère année Module sciences humaines Cours n°3

La/les norme(s) de santé

Dimension  normative » de la médecine et de la définition du  normal » Dimension normative est présente déjà dans les références biologiques Le normal est généralement défini comme une moyenne (âge/sexe/taille/poids) Définition de lintervention médicale / des soins par rapport à cette moyenne estrelativeet non absolue Cf. hypoglicémie Cf. poids / obésité ; taille 

Normes de santé

Dimension normative est visible dans la définition de la maladie Cest un accord entre le médecin, le malade et son environnement social Il peut y avoir des désaccords Désignation de  maladie » commence parfois par un événement ou par un jugement non-médical Maladies mentales : plaintes Anorexie : lentourage donne lalerte

Résumé I Un point de vue sociologique sur la maladie et les soins: La santé est unenorme La maladie est unedéviance= une non-conformité à une norme Lexpériencede la maladie est (aussi) une expérience denon-conformitésociale Lexpérience de la maladie met en jeulidentité des personnes

Normes de santé

Egalement au niveau des soins Cf. définition de la  bonne mort » Castra :  il est souhaitable que le deuil soit vécu en toute connaissance de cause : cest son unique et dernière liberté » (253) Cf. nouveaux  troubles de la personnalité » en psychiatrie :  personnalité antisociale »,  personnalité limite » Personnalité antisociale  indifférence envers les sentiments dautrui, intolérance à la frustration, incapacité à éprouver de la culpabilité »

Normes de santé

 Maladie » est une qualification médicale de phénomènes qui parfois naissent dans des groupes, qui sont  appris » Addiction (Becker)  Anorexie (Darmon) De même que les comportements  sains » sont eux aussi appris Hygiène Recours à linstitution médicale en cas de problème (Parizot)

La maladie comme déviance

Déviance par rapport à la norme de santé OU Déviance par rapport à dautres normes sociales Autonomie  devoir être social » (Parizot) Exple : impact de la maladie sur emploi (Parizot) guérir  biologiquement » etOn peut  socialement » de manière non coordonnée compléments permettant de  mener une vie normale » : diabétiques, malades du sida

Expérience de malade et identité

Identité pour soi Comment la personne se voit  = comment elle gère la différence entre son état et ce que la norme prescrit Identité pour autrui Comment la personne est vue par autrui = comment lentourage gère la différence entre létat de la personne et la norme sociale Par exemple: sanction, exclusion 

Identité et comportements de santé

Rapport à linstitution Apprentissage des normes de linstitution Recours différé à linstitution  Rapport à la douleur, au corps Rapport aux soignants Mise en jeu de lintimité Mise en jeu de la dignité Rapport aux soins Mise en œuvre des prescriptions, suivi

Expérience de malade & identité

 Lexpérience » : ce qui nous arrive et que lon prend suffisamment au sérieux pour que ça nous change ça affecte notre identité  Non-conformité à une norme affecte lidentité car lidentité se définit en partie par rapport au groupe et donc aux normes auxquelles obéit le groupe

Comment les malades vivent la mise en cause de leur identité

Rationalisation  accepter sa condition »  Déni » Cf. Castra : rapport à la mort Cf. Darmon : anorexie Violence Marginalisation, dépression  humiliation »

Pourquoi lidentité du patient peut être un élément important de toute stratégie de soins Rôle du groupe est ambivalent Identification au groupe peut être un facteur aggravant : apprentissage de techniques participant de la pathologie Darmon : anorexie Becker : addiction Identification au groupe de malades peut  faciliter une prise de conscience par le patient de son état et faciliter sa  coopération » aux soins ou pas

Résumé II Les professionnels de soins remédient à la non-conformité Le travail soignant est normatif La prise en charge des malades est, sociologiquement parlant, imposition dune norme Les normes qui guident les pratiques soignantes sont diverses et parfois non-médicales

Comment on crée des comportements normés

Physiquement : en imposant des comportements jusquà les rendre automatiques ; créer des dispositions Darmon sur lanorexie : travail médical consiste à défaire des dispositions et à en créer de nouvelles Psychologiquement : action sur les émotions, les perceptions Castra :  travailler les émotions et lhistoire du patient » Socialement : mobiliser lentourage ; intégrer dans un groupe ou isoler

Norme contre norme

Normes guidant le travail médical peuvent sopposer à dautres normes et valeurs éventuellement défendues par le patient ou son entourage Conflit éventuel→question de la légitimité de la norme défendue par les soignants peut être dautant plus vive Exemple 1 : Darmon ; conflit entre normes physiologiques, scolaires et esthétiques Exemple 2 : Castra ;  bonne mort »

Le travail des soignants

Re-construire de la conformité : entre le patient et la norme Exemples : Guérir complètement Vivre  normalement » avec la maladie Mourir ( bien mourir ») Il y a une dimension normative plus ou moins forte dans toute prise en charge Particulièrement forte dans le cas de lanorexie (Darmon) =  imposition normative »

Qui définit la norme ?

Les scientifiques ? Norme biologique LEtat ? Enfermement desmalades mentaux  Une  culture » particulière ?  bonne mort » La profession ? Cas de laccouchement non-pathologique  →Quelle norme les professionnels de soins doivent-ils mettre en œuvre ?

Travail sur les émotions et besoins

Violence symbolique (= pas physique) possible dans le travail  psychologique » sur le patient Exemple de Castra Travail du sens de la vie du mourant, imposition de stéréotypes Peut donner lieu à des comportements de refus Pas certain que lon réponde ainsi à des  besoins » réels

Résumé III Larticulation entre soignants et soignés peut prendre des formes variées, typiques Certaines trajectoires sont non-problématiques Certaines trajectoires sont problématiques Chaque type de cas appelle des stratégies différentes

Trajectoires de patients et travail des soignants

Trajectoires non-problématiques:  Cas simples, correspondants au  cas décole »   Typique » Possibilité dappliquer des manières toutes faites, des  protocoles » Castra  une tactique routinière consiste à reprendre les propres termes du patient et à les reformuler sous forme de question afin de lamener à sexprimer » Pas besoin de faire des efforts avec le patient On observe parfois des plaintes à légard dun travail trop  froid », dune dépersonnalisation des soins

Trajectoires de patient et travail des soignants

Adaptations nécessaires Travail de coordination et darticulation entre personnels et entre le personnel et le patient, voire son entourage Nouvelles actions (hors des protocoles) Travail sur les sentiments comme moyen de ramener le patient dans une trajectoire maîtrisée

Expériences et trajectoires typiques

 expérience » du patient = spécificité de chaque personne, vécu individuel Tend à disqualifier des stratégies stéréotypées de la part des soignants On peut néanmoins déceler des trajectoires  typiques », élaborer destypologies Parizot  Humiliation, pragmatisme, etc. Castra Penser des stratégies adaptées aux types

Trajectoires de patients et travail des soignants

Dû au fait quon concentre les efforts sur les trajectoires problématiques Cas où on est dans latypique, où il faut  inventer » Plusieurs pathologies, complications  Contact avec le patient difficile, expérience passée mauvaise Entourage non-coopératif Désocialisation radicale   Peut donner spirale déchec, sensation de gâchis

Trajectoires de patient et travail des soignants

Application de protocoles à des trajectoires problématiques pourrait être contre-productif Supposerait dadapter le patient aux outils et non linverse, et de senfermer dans des cadres fixes alors que de la souplesse serait requise

Résumé IV Travail soignant peut avoir des effets pervers Imposition normative, violence faite au patient Détournement des pratiques à des fins autres que la norme de santé Il est donc utile de :  (i) Percevoir les normes derrière les  besoins » (ii) Faire prévaloir la négociation sur limposition normative (iii) Ne pas percevoir tout refus de coopération comme un échec ou une tentative dinstrumentalisation / manipulation Peut être un moyen pour le patient de se préserver

Effets pervers

Isolement en psychiatrie MCI =  mise en chambre disolement » Pratique dite  thérapeutique » Valeur et dimension thérapeutique de lisolement nest pas démontré ; la  norme » informant la pratique a des fondements très incertains (cf. Friard) Donne lieu à des abus multiples Peut être destructeur Cas limite dimposition Met en évidence la question éthique derrière les stratégies de soins

Effets pervers

Dans les deux cas frustration pour les soignants de ne pas pouvoir concrétiser le sens quils visent pour leur action NB : la frustration dépend des attentes

Effets pervers

Accouchement Pas une pathologie Potentiellement pathologique : justifie prise en charge médicalisée et un certain nombre doutils, dont laccouchement déclenché Accouchements déclenchés peuvent être fondés sur des convenances personnelles du personnel (Carricaburu 249) Cela a pour effet de générer une norme de pratique: impact sur les habitudes et donc sur le sens donné au métier (252)

Effets pervers

Cas de conflit entre les normes des soignants et les normes des patients Castra (247)  le médecin interroge le malade sur labsence de  travail » effectué sur son rapport à la maladie. Le patient apparaît pour le médecin en total décalage avec lattitude  normale » de lindividu mourant, pour qui la maladie doit être un sujet de constante préoccupation et de souci » Insistance de léquipe médicale peut conduire à un blocage de la relation avec le patient (263) Parizot (132) Cas de personnes définissant elles-mêmes les conditions de lassistance Peut conduire à compliquer les conditions de lassistance par crainte de manipulations

Une question dobservation

On nobserve jamais de tous les points de vue Dimension normative peut se cacher dans les raisonnements en termes de  besoins » ou de  déni » Castra : Tendance à qualifier tout ce qui est contraire à la norme du service comme du  déni » Dire que lon satisfait des  besoins » peut dissimuler le fait que lon impose une norme (du  bien mourir ») ; en loccurrence il se peut quon force et quon oriente la confidence Darmon : limite dune grille de  besoins » à un tel cas

Une question dobservation

En observant dun point de vue uniquement médical  ou professionnel, on risque doublier le point de vue du patient Intérêt dun point de vue sociologique, en termes de  normes, peut être déviter lexcès Imposition pure Interaction stéréotypée On peut toujours avoir un point de vue plus pragmatique, où soignants et patients négocient Cf. D. Friard sur lisolement

Bibliographie

Becker, H. (1985)Outsiders, Paris: Métailié Carricaburu, D. (2005)  De la gestion technique du risque à celle du travail: laccouchement en hôpital public »,Sociologie du travail47: 245-262 Castra, M. (2003)Bien mourir. Sociologie des soins palliatifs.Paris: PUF Darmon, M. (2003)Devenir anorexique, Paris: La Découverte Friard, D.  La chambre disolement en psychiatrie: séquestration ou soin? »,http://www.serpsy.org/piste_recherche/isolement/sequestation.html Goffman, E. (1968)Asiles, Paris: Minuit Parizot, I. (2003)Soigner les exclus. Paris: PUF Sciences & Vie.  Psychiatrie : les raisons dune crise majeure », 2006, janvier, n°1060, pp. 44-47 Strauss A. (1992)La trame de la négociation. Paris: L'Harmattan Tiles, M. (1993)  The Normal and Pathological : The Concept of a Scientific Medicine »,Brit. J. Phil. Sci.44, pp. 729-742.

En somme

Il est utile davoir des outils pour guider le travail de soignant Du type grille des besoins fondamentaux Mais il faut aussi savoir sen détacher pour voir autre chose qui se passe aussi dans le travail avec les patients Le refus dune coopération totale avec les soignants peut être aussi une façon alternative et autonome de satisfaire un besoin

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