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ÎCours sur la prise en charge des intoxications aiguës au service d’urgences – le 22 / 01 /2004 – Dr ALBIZZATI INTOXICATIONS MEDICAMENTEUSES DEMARCHE DIAGNOSTIQUE - PRINCIPE DU TRAITEMENT - ORIENTATIONS INTRODUCTION * 1er cause d’hospitalisation chez les - de 30 ans * le plus souvent polymédicamenteuse, volontaire et chez la femme * mortalité environ 3% (Fernand Vidal) * le pronostic : -la mortalité est 4 fois plus importante chez l’intoxiqué conscient en réa que l’intoxiqué comateux -amélioré par les manoeuvres symptomatiques pour rétablir les fonctions vitales -le principal risque et de sous estimer la gravité de l’intoxication Le diagnostic d’intoxication ne peut être retenu que si toute autre cause non toxique a été formellement éliminée DEVANT TOUTE SUSPICION D’INTOXICATION RECHERCHER DANS UN PREMIER TEMPS : UNE DEFAILLANCE GRAVE DES FONCTIONS VITALES ET REPONDRE PAR UN TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE 1. Défaillance neurologique : *perte de contact verbal *coma prolongé *recherche d’une complication du coma : - hypothermie - syndrome des loges par compression de posture inhalation - encombrement trachéo-bronchique - difficultés respiratoires - hypoglycémie *convulsions PLS ou position demi- assise Oxygénothérapie LVAS Aspiration orotrachéobronchique Réchauffement prudent Ventilation mécanique et sédation Anticonvulsivants (Rivotril* Valium*) Ressucrage, G30% Antidote (naloxone, ...
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Cours sur la prise en charge des intoxications aiguës au service durgences le 22 / 01 /2004 Dr ALBIZZATI
INTOXICATIONS MEDICAMENTEUSESDEMARCHE DIAGNOSTIQUE - PRINCIPE DU TRAITEMENT - ORIENTATIONS INTRODUCTION 1er cause dhospitalisation chez les - de 30 ans** le plus souvent polymédicamenteuse, volontaire et chez la femme* mortalité environ 3% (Fernand Vidal)* le pronostic :-la mortalité est 4 fois plus importante chez lintoxiqué conscient en réa quelintoxiqué comateux -amélioré par lesmanoeuvres symptomatiques pour rétablir les fonctions vitales -le principal risque et de sous estimer la gravité de lintoxication Le diagnostic dintoxication ne peut être retenu que si toute autre cause non toxique aété formellement éliminée DEVANT TOUTE SUSPICION DINTOXICATION RECHERCHER DANS UN PREMIERTEMPS :UNEDEFAILLANCE GRAVE DES FONCTIONS VITALES ET REPONDRE PAR UNTRAITEMENT SYMPTOMATIQUE 1. Défaillance neurologique : *perte de contact verbal*coma prolongé*recherche dune complication du coma : hypothermie- - syndrome des loges par compression de posture inhalation- encombrement trachéo-bronchique-- difficultés respiratoires hypoglycémie-*convulsions Î PLS ou position demi- assise Oxygénothérapie LVAS Aspiration orotrachéobronchique Réchauffement prudent Ventilation mécanique et sédation Anticonvulsivants (Rivotril* Valium*) Ressucrage, G30%Antidote (naloxone, flumazénil)2. Défaillance cardio-circulatoire :
Cours sur la prise en charge des intoxications aiguës au service durgences le 22 / 01 /2004 Dr ALBIZZATI* ACR* collapsus (PAS < 80 mmHg)* bradycardie (f c< 50/min)/tachycardie mal supportée* choc cardiogénique* trouble du rythme grave ou de conduction Î RCP de base puis spécifique / Oxygénothérapie Épreuve de remplissage par macromolécule Utilisation damine pressive (adrénaline *) Utilisation danticholinergique (atropine* isuprel* ) Utilisation dune substance antitoxique spécifique (lactate*vitB12) Utilisation dun antiarythmique et ou EESE 3) Respiratoire : (cause ou conséquence) * signes de lutte respiratoire* cyanose* bradypnée* encombrement trachéo-bronchique majeur* Sp02 < 90 %* Bradypnée * pause respiratoire Î LVAS Demi-assise Ventilation BAVU (masque plus ballon autoremplisseur) Oxygénothérapie Ventilation mécanique Ventilation contrôléeAntidote (naloxone, flumazénil) 4) Thermique : *hypothermie profonde : conséquence des psychotropes, de la détresse neurologiqueet de la température Î Réchauffement prudent RCP CEC * hyperthermie : déréglement central de la température corporelle; septique Î Ventilation assistée Curarisation Refroidissement Dantrolène DEVANT TOUTE SUSPICION DINTOXICATION RECHERCHER DANS UNDEUXIEME TEMPS :
Cours sur la prise en charge des intoxications aiguës au service durgences le 22 / 01 /2004 Dr ALBIZZATI
UNCRITERE DE GRAVITE LIE A LA NATURE DU TOXIQUE AYANT UNEVALEUR DECISIONNELLE THERAPEUTIQUE IMMEDIATE Il sagit dun intoxication par : -chloroquine> 4g : anticipation même si conscient par sédation ventilation assistée et amines pressives-paracétamol : traitement antidotique par fluimucil* à débuter avant toutesymptomatologie -arsenical : BAL / DMSA LE PATIENT ESTSTABILISE ET/OUNE PRESENTE PAS DE DETRESSEDESFONCTIONS VITALES Premier temps : Anamnèse *Age; sexe : Constituent des éléments pronostiques et décisionnels notamment sil sagit duneintoxication auxdigitaliques * Profession : Médicale: IMV fréquente aux curares, potassium, barbituriques rapides, formes injectablesPharmacien, Dentistes, Chimistes : cyanures, arsenicVétérinaires: euthanasiants *ATCD :Éléments décisionnels et pronostiques pour certaines IMV comme celle du Paracétamol chezlalcoolique, le dénutri (N acétylcystéine) et comme celle desdigitaliques chez linsuffisantcardiaque (Digidot) *Contexte de survenue : Feu dappartement, espace clos : CO, cyanure Recherche dune ordonnance** Témoins* Lettre dadieu* Emballage doit suivre le patient* La voie de pénétration du produit* la Quantité Supposée Ingérée* La chronologie de lintoxication et la symptomatologie initiale Heure de la prise** Notion de prise dalcool associée* Position de découverte du corps Deuxième temps : examen clinique
Cours sur la prise en charge des intoxications aiguës au service durgences le 22 / 01 /2004 Dr ALBIZZATIIl constitue la clef de voûte de la démarche didentification du toxique
Le diagnostic dintoxication ne peut être retenue que si toutes autres causes nontoxiques ont été éliminées : - cause vasculaire- cause traumatique- cause infectieuse- cause psychiatrique- cause métabolique *parfois aucun signe : notion dintervalle libre entre lexposition et les premiers signescliniques avec certains médicaments ou toxiques comme Les AVK Le paracétamol Léthylène glycol Le méthanol Le paraquat *troubles digestifs : Peuvent contribuer aux désordre volémiques et hydroélectrolytique et neurologiques.Les diarrhées vomissements et douleurs abdominales : valeur dorientation diagnostic : Digitaliques Métaux lourds Colchicine Éthyléne glycol absorbé Champignons Paraquat Lithium Carbamates Hormones thyroïdiennes *haleine particulière : Éther Éthanol Méthanol Trichloréthylène Organophosphorés Arsenic Paraquat Insuffisance hépato cellulaire Corps cétoniques*les troubles neurosensoriels : Les digitaliques - chloroquine La théophylline LSD, champignons hallucinogène, ecstasy, haschich
Cours sur la prise en charge des intoxications aiguës au service durgences le 22 / 01 /2004 Dr ALBIZZATI *cutané : cyanose : méthémoglobinémie (recherche dintoxication aux nitriles)- sulhémoglobinémie, hémolyse intra vasculaire, DRA -sueurs profuses :¾ syndrome anticholinergique :o (antidépresseurs tricycliques et apparentés)¾ syndrome sérotoninergiques :o (antidépresseurs de nouvelles générations IRSS) - vermillon : intoxication au CO- marbrure : choc hypovolémique, vasoplégique, cardiogénique - rhabdomyolyse de posture -trace de choc (tc, plaie, phlébotomie...) Neurologique :* Il nexiste pas de focalisation, les signes cliniques devant être toujours symétriques sinonenvisager un autre diagnostic (AVC, Epilepsie ) - état dagitation : CO Alcools ; méthanol ; glycols Hypoglycémiants ADT Anticholinergiques Antihistaminiques Cocaïne; amphétamine; ecstasy -état calme : Barbituriques BZD Carbamates Neuroleptiques
- niveau de conscience : GCS (orientation thérapeutique) GCS </ 8 : indication large de ventilation mécanique si intoxication aux ADT et autres cardiotropes- état des pupilles : Mydriase peu réactives : - ADT - anticholinergique carbamazépine - - chloralose - sympathomimétiques
Cours sur la prise en charge des intoxications aiguës au service durgences le 22 / 01 /2004 Dr ALBIZZATI - cocaine - méthanol - haschich Myosis serré : opiacés naturels (héroïne, morphine...) - - opiacés de synthèse (méthadone, buprénorphine, nalbuphine) - anticholinestérasiques (organophosphorés) - neuroleptiques -RCP/ROT/TONUS: Extension/vifs/hypertonie/tremblement : syndrome pyramidal -hypoglycémiants ADT- -barbituriques rapides -carbamate 10% -CO Indifférent/diminué/hypotonie : syndrome de myorelaxation -BZD -barbituriques lents -carbamates 90%-alcools -neuroleptiques Syndrome extra pyramidal - neuroleptiques - convulsions: -ADT -phénothiazines -lithium -chloralose -dextropropoxyphéne -carbamates -cocaine -amphétamine -anticholinergiques -théophylline -signes de localisation??? *Respiratoire: - FR : -bradypnée/apnée brutale: . Barbituriques rapides . Opiacées . Cyanures . Hydrogène sulfuré . Curares . Strychnine
Cours sur la prise en charge des intoxications aiguës au service durgences le 22 / 01 /2004 Dr ALBIZZATI . Anticholinestérasiques - Auscultation : -encombrement bronchique: . Organophosphorés (hypersécrétion bronchique) . Suies incendies -bronchospasme: . Cholinergiques . Bêta bloquants . Gaz irritants . Inhalation - crépitants : OAP cardiogénique . Surcharge volémiques . Cardiotropes . Chloroquine . Colchicine OPA neurogéniques . Inhalation . Vapeurs toxiques . Chloroquine . Paraquat . Colchicine . Salicylés . Opiacés Pneumopathie *Cardio-circulatoire : - PA : Collapsus cardio-vasculaire : Origine vasoplégique : (carbamates, antihypertenseurs, opiacés...) Origine métabolique : acidose, hypothermie, troubles ioniques (salicylés, cyanures...) Perte volémiques (diarrhées cf toxiques/troubles digestifs plus colchicine hémorragie digestives) Origine septique sur inhalationOrigine cardiogénique sur atteinte directe de lafonction myocardique (carbamate, bêta-bloquant,chloroquine, antiarythmique classe Ia et Ic, ADT,barbituriques...) Hypertension artérielle :- Cocaïne Amphétamines Ecstasy Théophylline
Cours sur la prise en charge des intoxications aiguës au service durgences le 22 / 01 /2004 Dr ALBIZZATI Hormones thyroïdiennes - FC : bradycardie : Anticholinestérasiques B bloquant Antiarythmique clase 1 Inhibiteurs calciques Digitaliques tachycardie : - ADT Théophylline Digitaliques Trichloréthylène Cocaïne (douleur thoracique) Amphétamine (douleur thoracique) *Diurèse : Recherche dun globe urinaire (psychotrope : neuroleptiques ) Oligo-anurie : Insuffisance rénale fonctionnelle(hypovolémie choc...) Néphrotoxicité directe (métaux lourds, lithium, éthylène glycol, paraquat ) Troisième temps : les examens complémentaires *ECG :Examen systématique devant toute IMVValeur dorientation diagnostique, pronostic et thérapeutique *Recherche dun effet stabilisant de membrane avec : - aplatissement des ondes T - allongement de lespace QT - puis stade ultime élargissement QRS > 0.10 s avec perturbations hémodynamiques .Antiarythmique classe I . ADT . Chloroquine . Phénothiazine . Bêta bloquant
Cours sur la prise en charge des intoxications aiguës au service durgences le 22 / 01 /2004 Dr ALBIZZATI . Dextropropoxyphéne . Barbiturique ultra rapide *En présence de QRS fin et dun collapsus associé : . Méprobamate . CO . Dextropropoxyphéne . Opiacés *En présence dune torsade de pointe : . Antiarythmique classe I . ADT . Théophylline . Bêta bloquant . Hypokaliémie des diurétiques . Chloroquine*en présence dune TV : . Trichloéthylène . Théophylline . Antiarythmique classe I A . ADT *en présence dune bradycardie : . Bêta bloquant . Inhibiteur calcique . Opiacés . Digitaliques . Anticholinestérasiques *Rechercher une complication ischémique : . Cocaïne .Amphétamine *Gazométrie artérielle : . Recherche duneacidose métabolique avec PH < 7,37 concentration bicarbonate < 22mmol/l *Ionogramme sang : . Hypokaliémie des IMV à la chloroquine . Hyperkaliémie des IMV aux digitaliques (valeur dorientation tt) de lInsuffisance Rénale . Devant touteAcidose il convient de calculer le trou anionique par la formule suivante(Na )+(K) - (Cl)+(HCO3)qui doit être de 16+-4 = mmol/l.si letrou anionique est élevé avec acidose métabolique alors ledosage des lactates simpose (cf) .Natrémie (état dhydratation) .Calcémie des intoxications aux acides fluorhydriques (détachants)
Cours sur la prise en charge des intoxications aiguës au service durgences le 22 / 01 /2004 Dr ALBIZZATI *lactatémie : .Acidose métabolique + trou anionique élevé+ lactatémie RAS  production exogène dacide Méthanol Acide formique Éthylène glycol Acide glycolique .Acidose métabolique + trou anionique élevé+ lactatémie  suspicion selon le contexte dune intoxication au cyanures, salicylés... mécanisme anaérobie *urée créat : . Recherche IR (fonctionnelle ou organique) . Indication dedialyse (Lithium) *CPK, myoglobine : . Recherche dunerhabdomyolyse *Radio Pulmonaire : .Recherche de complications (inhalation, pneumopathie, OAP lésionel ou cardiogénique *ASP: . Identification du toxique en visualisant des opacitésAtomes de numéro atomiques sup. à 23 (Na)Métaux lourds (arsenic)TrichloéthylèneTétrachlorure de carboneEmballage de toxiqueAmiodaroneComp de potassium *EEG : . Diagnostic différentiel . Rythmes parfois typiques de certaines intoxications *TEMPERATURE : . cf ci dessus *GLYCEMIE . Intoxications (glycols insuline - ADO) Quatrième temps : analyse toxicologique Lanamnèse, lexamen clinique, quelques examens complémentaires simples et pertinentspermettent donc le plus souvent didentifier le toxique sil est inconnu ou de confirmer saprise sil est identifié. Une analyse toxicologique sera demandée si et seulement si elle est de nature à modifierla prise en charge du patient et avoir également une valeur dorientation thérapeutiqueet pronostique : Pour leur prise en charge thérapeutique et lindication dun traitement spécifique :
Cours sur la prise en charge des intoxications aiguës au service durgences le 22 / 01 /2004 Dr ALBIZZATI Paracétamol Salicylés Digitaliques Lithium Paraquat Devant un coma inexpliqué on pourra en labsence dorientation effectuer une analysetoxicologique à la recherche de : Alcool BZD Tricyclique Barbiturique Opiacé Carbamate Le prélèvement peut être fait selon lheure supposée ingérée : soit sur leliquide gastrique soit surles urines soit surle sang Quatrième temps : analyse toxicologique 1) traitement symptomatique :Maintenir les grandes fonctions vitalesTraitement des détresses vitales (début de châpitre) 2) traitement évacuateur ou épurateur :Lépuration digestive des toxiquesne modifie pas la gravité immédiate mais parfoispeut on espérerune diminution de la gravité potentielledune intoxication.Trois Références scientifiques méritent dêtre rappelées
Conférences de consensus de laSRLF (92)American Academy of Clinical Toxicology(AACT) (98) European Association of Poison Centers and Clinical Toxicologists(EAPCCT) (98)
j Vomissements provoqués par Ipéca sirop - Utilisation réservée uniquement à lingestion récente dun toxique lésionnel à forte létalité comme le paraquat(suite à ingestion immédiate)
Lavage gastrique
