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Vérification du Programme des soins de santéLe 21 janvier 20082Vérification : Vérification du Programme des soins de santéNuméro de projet : GHA-232-146 Équipe : Sylvain Michaud, CA, CIA, directeur exécutif, Vérification interne Millie Norry, inspectrice, CGAP, vérificatrice principaleDave Coderre, MBA, gestionnaire, Vérification continue Debra Debney, CGA, vérificatrice interneLiana Jones, CIA, CFE, CGA, vérificatrice financièreAnnam Ganesan, CGA, CIA, vérificatrice interneM. Brian Aiken, CIA, CFE Dirigeant principal de la vérification3Table des matières•Résumé 4•Contexte 5• Objectifs et portée 6•Démarche 7• Conclusions 8• Survol par objectif de vérification 9• Principales constatations et réponses de la direction 184RésuméLa GRC a la responsabilité de veiller à ce que les membres réguliers aient accès aux soins de santé de base que la plupart des autres Canadiens reçoivent en vertu de leur régime provincial d’assurance-maladie, ainsi qu’à une protection complémentaire offerte par l’intermédiaire de régimes d’assurance privés. La GRC offre aussi des services médicaux et préventifs supplémentaires pour s’assurer que ses membres sont en mesure de répondre aux exigences opérationnelles. Anciens combattants Canada (ACC) administre le traitement des réclamations relatives au Programme des soins de santé (PSS) depuis 1999. Ses activités à ce chapitre sont gérées par la Sous-direction de la santé et de la sécurité au travail (SDSST). En ...

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Vérification du Programme des soins de étnasLe 21 janvier 2008

Vérification :Numéro de projet : Équipe : Vérification du Programme des soins de santéGHA-232-146 Sylvain Michaud, CA, CIA, directeur exécutif, Vérification interne MillieNorry, inspectrice, CGAP, vérificatrice principaleDave Coderre, MBA, gestionnaire, Vérification continue Debra Debney, CGA, vérificatrice interneLiana Jones, CIA, CFE, CGA, vérificatrice financièreAnnam Ganesan, CGA, CIA, vérificatrice interneM. Brian Aiken, CIA, CFE Dirigeant principal de la vérification2

RésuméContexteTable des matièresObjectifs et portée Démarche ConclusionsSurvol par objectif de vérificationPrincipales constatations et réponses de la direction456789813

4RésuméLa GRC a la responsabilitéde veiller àce que les membres réguliers aient accès aux soins de santéde base que la plupart des autres Canadiens reçoivent en vertu de leur régime provincial dassurance-maladie, ainsi quàune protection complémentaire offerte par lintermédiaire de régimes dassurance privés. La GRC offre auss ides services médicaux et préventifs supplémentaires pour sassurer que ses membres sont en mesure de répondre aux exigences opérationnelles. Anciens combattants Canada (ACC) administre le traitement des réclamations relatives au Programme des soins de santé(PSS) depuis 1999. Ses activités àce chapitre sont gérées par la Sous-direction de la santéet de la sécuritéau travail (SDSST).En 2006-2007, le coût des avantages offerts dans le cadre du PSS sélevait à64 M$, soit environ 3 700 $ par membre. Cela comprend tous les frais de services médicaux, pharmaceutiques, dentaires et complémentaires, ainsi que les frais liés aux fonctions administratives imparties ou exercées par la GRC.En 2005, le PSS a étédésignéaux fins dinclusion dans le plan de vérification en raison de la hausse perçue du coût du programme et de la crainte que les mécanismes de contrôle interne soient insuffisants pour maintenir une saine intendance des ressources. Il est ressorti de la vérification que les mécanismes de contrôle et de gouvernance étaient insuffisants àcertains égards. La direction était consciente dune bonne partie de ces lacunes avant la vérification et a fait des efforts pour les combler. Lexposition au risque notée dans le présent rapport correspond àla situation qui existait au moment des travaux de vérification sur le terrain, compte tenu des initiatives déjàentreprises par la direction. Voici les principales faibles relevées au plan national :labsence dun processus structuréde surveillance et danalyse pour évaluer les risques et contrôler les activités du PSS;labsence dun processus de planification fondésur les risques et incluant des cibles de rendement mesurables;le fait que les rôles, les responsabilités, les pouvoirs et les obligations redditionnelles nétaient pas clairement définis;de nombreux écarts et critères dépassés dans le tableau des avantages qui fait état des frais et des soins autorisés.Des faiblesses ont étérelevées àlégard de certains mécanismes de contrôle financier, surtout dans le processus dapprobation des soins, et aussi en ce qui concerne lutilisation des données du Système dinformation sur la gestion des ressources humaines (SIGRH) pour actualiser la base de données servant àvérifier ladmissibilitédes membres recevant les soins. Bien que les activités du PSS aient étéjugées généralement conformes aux politiques, la vérification a révélédes écarts dans les politiques relatives au PSS et le tableau des avantages. Labsence de politiques claires et complètes peut donner lieu àlinterprétation et àlapplication subjectives des règlements.

5ContexteLa GRC a choisi dexclure certains membres de la Loi canadienne sur la santéafin dassurer luniformitédes soins de santéquils recevaient àléchelle du pays et afin de respecter les exigences opérationnelles et relatives àla sécuriténationale. Le Commissaire a le pouvoir déléguéde veiller àce que les membres réguliers aient accès àtrois régimes de soins de santé: un régime de base, un régime complémentaire et un régime de santéau travail. Le régime de base ressemble aux régimes dassurance-maladie provinciaux. Le régime complémentaire ressemble aux régimes dassurance parrainés par les employeurs pour offrir dautres avantages àleurs employés, notamment en ce qui concerne les soins de la vue, les soins dentaires et les médicaments sur ordonnance. Le régime de santéau travail vise les soins supplémentaires quoffre la GRC afin de sassurer que les membres sont aptes aux fonctions policières opérationnelles, de favoriser la réintégration des membres blessés ou malades au milieu de travail, et de promouvoir de façon proactive la bonne condition physique et le traitement des blessures liées au travail. Enfin, le PSS offre des soins de santéaux membres actifs frappés dun handicap. Le traitement des réclamations dordre médical liées au PSS est effectuépar le personnel des Services de santéde la GRC et par des fournisseurs externes de soins de santé. En 2006-2007, le coût du programme sélevait à64 M$, soit environ 3 700 $ par membre. ( 1) En 1999, la GRC a conclu un partenariat avec ACC pour le traitement des réclamations relatives aux soins de santé. Ce partenariat a pris la forme dun protocole dentente (PE) avec ACC, qui devenait ainsi le partenaire de gestion de la GRC. Son établissement allait dans le sens des efforts du gouvernement fédéral pour promouvoir la collaboration interministérielle afin daméliorer la gestion des programmes horizontaux et communs. Le traitement des réclamations se fait par lintermédiaire dun organisme tiers, soit Croix Bleue Medavie (CBM). Aux termes du contrat, CBM est facturédirectement pour les biens et services fournis aux membres. CBMpaie le fournisseur au nom de la GRC, selon la grille tarifaire négociée par cette dernière, cest-à-dire le tableau des avantages. Chaque trimestre, la GRC paie àlavance àACC les coûts prévus du traitement par CBM des réclamations relatives aux soins de santéfournis aux membres. Chaque mois, ACC rembourse àCBM les coûts réels engagés au nom de la GRC.Pendant la préparation du plan de vérification interne et dévaluation en fonction des risques pour les années 2005 à2007, des préoccupations ont étésoulevées concernant la hausse des coûts du PSS, les mécanismes de contrôle liés àladministration et au traitement des réclamations et la structure de gouvernance du programme. La vérification du Programme a donc étéprévue au plan de vérification et dévaluation en fonction des risques approuvépar le Comitéde la vérification en juin 2005. (1) Ce coût inclut toutes les transactions relatives àdes réclamations dordre médical (régimes de base, complémentaire et de santéau travail) traitées par lintermédiaire de CBM, les frais administratifs dACC et de CBM, les salaires et les frais de fonctionnement et dentretien de la SDSST et des bureaux régionaux des Services de santéde la GRC, ainsi que les coûts liés au programme dévaluation périodique de la santé. Il ne comprend pas les frais liés aux examens médicaux des postulants ou aux missions de maintien de la paix, les prestations dinvaliditéversées après la retraite, les frais liés aux déplacements pour raisons médicales, au programme de sécuritéen milieu de travail ou au programme daide aux membres et aux employés, ou les salaires des membres visés par le programme de retour au travail.

Objectifs et portéeObjectifsLa vérification avait pour objectif de fournir lassurance raisonnable que : A)les mécanismes de contrôle et de gouvernance établis àlappui des activités du PSS sont adéquats et efficaces;B)le PSS est conforme aux politiques, ententes et contrats pertinents;C)des données suffisantes sont disponibles pour appuyer les processus décisionnels de la GRC;D)les données du PSS sont protégées conformément aux exigences de la Sécuritéministérielle de la GRC. PortéeLa vérification a portésur les activités, les transactions et les mécanismes de contrôle connexes du PSS pour lannée prenant fin en décembre 2006; les paiements faits àCBM et aux sous-traitants dans toutes les régions; les mécanismes de contrôle en place àla GRC, àACC et àCBM pour ce qui touche le traitement des réclamations et des versements relatifs aux soins de santé.6

Démarche 7La vérification sest déroulée de novembre 2006 àjuin 2007 et a étémenée conformément aux Normes internationales pour la pratique professionnelle de la vérification interne. Selon ces normes, la vérification devait être planifiée et exécutée de façon àobtenir lassurance raisonnable que ses objectifs avaient étéatteints. On a utilisédivers procédés de vérification selon les besoins pour obtenir cette assurance (entrevues, observations, visites sur place, examen de documents justificatifs, échantillonnage de transactions, examens danalyse, etc.). Les critères qui ont servi àélaborer les procédés de vérification requis se fondaient sur le Cadre de responsabilisation de gestion du Conseil du Trésor (CT), sur les critères de contrôle de lInstitut canadien des comptables agréés (ICCA) et sur les règlements et les politiques applicables.Le tableau suivant définit certains termes employés dans le présent rapport de vérification :Généralement conformeAdéquatEfficaceCote la plus élevée pouvant être attribuée relativement au degréde conformité.Les mécanismes de contrôle sont adéquats si la direction les a planifiés et organisés (conçus) de façon àfournir lassurance raisonnable que ses risques ont étégérés efficacement et que ses objectifs seront atteints de manière efficiente et économique.Les mécanismes de contrôle sont efficaces sils produisent leffet désiré.

A.Mécanismes de contrôle et de gouvernance B.ConformitéC.InformationD.SécuritéConclusionsLes mécanismes de contrôle et de gouvernance établis àlappui des activités du PSS ne soutiennent pas ces activités de façon adéquate. Les activités du PSS sont généralement conformes aux politiques, ententes et contrats pertinents.Des renseignements suffisants sont disponibles pour appuyer les processus décisionnels de la GRC.Les données du PSS sont protégées conformément aux exigences de la Sécuritéministérielle de la GRC.8

9Survol par objectif de vérificationLe tableau suivant illustre les résultats de la vérification interne. Les différents objectifs et les critères correspondants y sont présentés, avec notre opinion du niveau dexposition au risque qui leur est associéet une évaluation àlappui de cette opinion.Les critères de vérification utilisés pour évaluer lexposition au risque se fondent sur un certain nombre de cadres de contrôle et de gouvernance, dont le Cadre de responsabilisation de gestion du CT, les critères de contrôle de lICCA, ainsi que les politiques et règlements applicables. La cote de risque (E, M, F) se fonde sur le degrédexposition au risque. Elle correspond àla mesure dans laquelle nous estimons que lexposition au risque peut influer sur latteinte des objectifs de la GRC et indique la prioritéque la direction devrait accorder aux recommandations. Exposition/prioritéélevéeExposition/prioritémoyenneExposition/prioritéfaibleLévaluation résume les constatations faites lors de la vérification, selon les preuves factuelles recueillies et analysées. Àpartir de cette évaluation, les enjeux et les thèmes àretenir, les éventuelles causes et répercussions des problèmes relevés, les initiatives de la direction et les recommandations des vérificateurs sont résumés dans la section «Principales constatations ».

Survol par objectif de vérificationCritèresExposition Évaluationau risqueObjectif A Mécanismes de contrôle et de gouvernance1) Les objectifs Les objectifs généraux du Programme sont définis et communiqués. Linformation sont établis et relative au PSS est affichée dans la page Web de la SDSST, communiquée àchaque communiqués.membre sous forme dun livret intituléGuide des avantages de soins de santéet fournie dans le Manuel dadministration de la GRC. 2) Les risques internes et externes pour latteinte des objectifs du PSS sont cernés et évalués.Présentement, aucune évaluation officielle nest effectuée afin de cerner et dévaluer les risques internes et externes pour latteinte des objectifs àlégard des activités du PSS. Comme les risques importants nont pas étédéfinis de manière officielle, ils ne sont pas évalués et contrôlés explicitement. Les risques externes, tels que les changements dans la collectivitémédicale et lémergence de nouveaux traitements, ne sont ni évalués ni prévus. Il ny a aucune analyse des tendances externes auprès des autres services de police ou fournisseurs de services de santégouvernementaux. Les risques internes liés aux activités du PSS, y compris en ce qui concerne la conformitéaux politiques et aux normes, les tendances en matière de consommation de médicaments, les possibilités dabus et les interactions entre médicaments, nont pas étédéfinis et ne sont donc pas évalués régulièrement. Bien quACC et CBM recueillent suffisamment dinformation pour permettre lexécution de telles évaluations des risques, y compris des rapports sur lanalyse des tendances et la consommation de médicaments, la GRC ne fait pas usage de cette information.01

Survol par objectif de vérification (suite)CritèresExposition Évaluationau risqueObjectif A Mécanismes de contrôle et de gouvernance (suite)3) Des plans pour Il nexiste aucun plan officiel pour guider les efforts en vue datteindre les objectifs du PSS. guider les efforts Plus précisément, la vérification a révélélabsence de plans officiels traduisant les objectifs du PSS en stratégies et en plans daction pour déterminer les ressources requises, les en vue datteindre prioriser et les répartir, ainsi que pour établir des cibles et des indicateurs de rendement. les objectifs de lorganisation sont Le plan dactivités initial, établi en 1999, était le principal outil servant àorienter les activités établis, de gestion du PSS. Nous navons trouvéaucune trace de ce document ou de sa mise àjour. communiqués et Dautres documents ont étérédigés depuis, et certains comportent des éléments de plans dactivités et de plans opérationnels. Toutefois, aucun plan dactivités officiel na étéétabli et surveillés.approuvérécemment àlappui du PSS. La planification ne se fait que de manière non officielle. Par exemple, en 2006, la SDSST a apportéplusieurs modifications àla structure de gouvernance. Bien que ces modifications aient menéàlétablissement de mécanismes de contrôle plus rigoureux pour la gestion du PSS àcertains égards, elles nont pas étécommuniquées efficacement, ce qui a donnélieu àdes incohérences entre les régions et àdautres problèmes qui seront abordés plus loin.Labsence de plans officiels, ajoutée àlabsence de cibles et dindicateurs de rendement, limite la capacitéde lorganisation àdéterminer dans quelle mesure elle a accompli efficacement les objectifs du PSS et si des mesures simposent pour corriger des problèmes liés au programme ou au rendement.11

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