Gestion Des Risques en Equipe pour améliorer la qualité et la sécurité des soins - Kit Binome Expérimentation GDR en équipe Obstétrique Mars 2013

KIT BINOME















Service Mission Sécurité du Patient




Expérimentation
« gestion des risques en équipe »

– Obstétrique –

Mars 2013


KIT BINOME
G.D.R.E

Gestion Des Risques en Equipe pour Le projet
améliorer la qualité et la sécurité des
Fiche 1 : Présentation du projet (page 3) soins
Fiche 2 : Mission des binômes (page 4)



La culture de sécurité

Guide HAS : la culture de sécurité, du

concept à la pratique (pages 6 à 21)

Guide d’utilisation du questionnaire

culture de sécurité du CECCQA (pages 22 à 44)
Format papier du questionnaire (pages 45 à 48)




EIAS

Méthode ALARM (pages 49 à 62)
Contacts experts OA
Arbre des causes (pages 63 à 65)
RMM : Annexes du guide (pages 66 à 72) GYNERISQ
Mme Béatrice Le Nir Mode d’emploi déclaration et analyse
Mail : beatrice.lenir@wanadoo.fr d’un EIAS dans le système d’accréditation
Dr Véronique Lejeune-Saada des médecins (pages 73 à 97)
Mail : vlgynerisq@gmail.com


Collège Français des Anesthésistes
Indicateurs IPAQSS Réanimateurs

(CFAR) (obstétrique) Dr. Jean TOURRES Fiche PP-HPP (pages 98 à 104)
Mail : tourres.jean@wanadoo.fr
Rapport HPPV3 (pages 105 à 149)


Equipe HAS
contact.equipe@has-sante.fr

Site HAS Equipe Check-list sécurité césarienne
Cliquer sur le lien ci-dessous
Outil et mode d’emploi (pages 150 à 152) https://accreditation-des-medecins.fr/public/


Contexte, enjeux FICHE 1 : Présentation du projetG.D.R.E
Gestion Des Risques en Equipe pour
améliorer la qualité et la sécurité des Contexte, enjeux soins

La Haute Autorité de santé (HAS) porte un intérêt de plus en plus
fort aux dynamiques d’équipe favorisant l’amélioration des

pratiques professionnelles. Cette attention est motivée par
l’observation des données et études relatives aux événements
indésirables concluant à la prééminence des facteurs
d’organisation et de culture d’équipe dans leur survenue ou dans
leur récupération.
Un des enseignements tiré de l’accréditation est notamment que
la cause de ces EIAS est rarement liée au manque de
connaissance ou à un défaut de compétence des professionnels,
mais le plus souvent à des défauts d’organisation, de manques

de vérification, de coordination, ou de communication au sein des
équipes.

Les travaux de Charles Vincent (The essentials of patient safety
- Charles Vincent - 2011) confirme l’efficacité de l’analyse d’un
EIAS par les professionnels eux-mêmes afin d’en retirer des
enseignements et un apprentissage à partir des erreurs
détectées. cela permet ensuite un partage d’informations et la
mise en place d’actions d’amélioration de la qualité et de la
sécurité des soins. C’est ce modèle qui a été développé avec
succès dans le cadre de l’accréditation volontaire des médecins
des spécialités à risque. Objectifs



• Déployer un programme de gestion des risques Phase 1 :
selon le modèle de l'accréditation individuelle des Etat des lieux & lancement d’un programme
médecins
• Promouvoir le travail en équipe à travers ce
• Faire un état des lieux organisationnel programme,
• Réaliser une auto-évaluation en équipe • Assurer l'articulation avec le programme
• Evaluer le niveau de culture de sécurité de l'équipe d'amélioration continue de la qualité et de la
sécurité de l'établissement et le DPC • Déploiement du programme de gestion des risques :

Formaliser le dispositif de déclaration des évènements
indésirables associés aux soins (EIAS) en équipe,
les étapes clés de la phase 1 déclarer, analyser les EIAS à partir des situations à
risques sélectionnées, notamment par les OA
Lancement Définir les actions d’amélioration des pratiques et
Bilan à 3 mois Evaluation expérimentation d’acquisition des connaissances nécessaires,
Juin 2013 Oct 2013 Mars 2013
organiser des Revues Mortalité-Morbidité (RMM),



A l’issue de cette première phase et de son
évaluation, les modalités de poursuite seront définies
Contact à la HAS
Mission Sécurité du Patient
contact.equipe@has-sante.fr

3 Contexte, enjeux G.D.R.E Fiche 2 : Missions des binômes
Gestion Des Risques en Equipe pour
améliorer la qualité et la sécurité des
Missions des binômes référents ssssooooiiiinnnnssss



Le binôme est chargé
d’informer l’équipe du déroulement de l’expérimentation

d’informer les instances institutionnelles

de mener des campagnes de sensibilisation pour encourager
la déclaration en interne des EIAS

d’organiser et prioriser la déclaration des EIAS en équipe
de mettre en place une organisation pour analyser en équipe
les EIAS et mettre en place des actions d’amélioration de la
sécurité des soins (exemple RMM)
d’utiliser la grille ALARM pour analyser en équipe les EIAS
1 de déclarer les évènements indésirables associés aux soins
dans le système d’information de la HAS
de définir les conditions de suivi interne du projet et sa
traçabilité (compte rendus de réunion par exemple)






dates butoirs
Mémo Livrables MARS AVR MAI JUIN JUIL AOUT SEP OCT
Fiche d’engagement
Volet organisationnel
(dont résultat questionnaire équipe)
Composition équipe
Questionnaire culture
sécurité
Déploiement du
programme de gestion des
risques
Monographie
Prévoir envoi (liste non exhaustive) : compte rendu RMM, procédure dispositif de déclaration, d’analyse des causes,
analyse du questionnaire culture de sécurité, plan d’action etc.







Contact à la HAS
Mission Sécurité du Patient
contact.equipe@has-sante.fr


4 Culture sécurité

La culture de sécurité des soins :
du concept à la pratique
Décembre 2010Dr Pauline OCCELLI − Comité de coordination de l’évaluation clinique et
de la qualité en Aquitaine − Chargée de mission à la HAS est l’auteur de ce rapport.
Ce rapport, comme l’ensemble des publications, est téléchargeable sur :
www.has-sante.fr
© Haute Autorité de Santé − 2011Sommaire
1. Pourquoi s’intéresser à la culture de sécurité en santé ? ............................................................ 5
2. Qu’est-ce que la culture de sécurité des soins ? ......................................................................... 5
Définitions ............................................................................................................................... 5
Dimensions .............................................................................................................................. 6
3. Quel est le lien entre culture et sécurité des soins ? ................................................................... 7
4. Comment évaluer la culture de sécurité des soins ? ................................................................... 7
5. Comment développer une culture de sécurité des soins ? ............................................................... 10
6. La culture de sécurité dans la certification des établissements de santé .......................................... 11
Conclusion ..................................................................................................................................... 13
Points clés .......................................................