Etude Euram M et C
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Année 2007-2008 EVALUATION DE L’USAGE RATIONNEL DES MEDICAMENTS DU TRAITEMENT DE L’ACCES PALUSTRE SIMPLE AUPRES DES PROFESSIONNELS DE SANTE ET DES PATIENTS «ETUDE A DAKAR DANS LE DISTRICT SANITAIRE DE GUEDIAWAYE, MARS-AVRIL 2008 » Mémoire pour obtenir le Master 2 de santé publique (UVSQ) et le certificat de spécialisation : santé publique et développement (CNAM) Présenté et soutenu par Aboubakry SOUMARE REMERCIEMENTS A toute l’équipe de ReMeD et plus particulièrement au Dr Jean Loup Rey et au Dr Carinne Bruneton pour leur disponibilité, leur soutien, et leurs conseils dans la réalisation de ce travail. A Mr Fabrice Legros du CNRP pour ses conseils et critiques dans la rédaction de ce mémoire. Au Dr Jean Louis Machuron du CHMP et au Dr Sylla Thiam du PNLP pour leur aide. Au Dr Virginie Halley des Fontaines de l’UPMC pour son encadrement et ses conseils. A tous mes camarades de la promotion 2007-2008 pour leur soutien. A toutes les personnes rencontrées au Sénégal pour leur accueil et leur aide : Dr Mamadou Ndiadé (Ordre des Pharmaciens), Dr Maïmouna Diop et son personnel (Pharmacie Limamoulaye), Dr Mor Diagne, Dr Lamine Diouf et le Dr Ibrahima Diallo (PNLP), les pharmaciens d’officines et les infirmiers chefs de postes. A ma famille et à la famille Aw, ce travail est la récompense de votre dévouement à ...
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Français
Année 2007-2008
Mémoire pour obtenir le Master 2 de santé publique (UVSQ) et le certificat de
spécialisation : santé publique et développement (CNAM)
Présenté et soutenu par
Aboubakry SOUMARE
EVALUATION DE L’USAGE RATIONNEL DES MEDICAMENTS
DU TRAITEMENT DE L’ACCES PALUSTRE SIMPLE AUPRES
DES PROFESSIONNELS DE SANTE ET DES PATIENTS
«
ETUDE A DAKAR DANS LE DISTRICT SANITAIRE DE GUEDIAWAYE,
MARS-AVRIL 2008
»
1
REMERCIEMENTS
A toute l’équipe de ReMeD et plus particulièrement au Dr Jean Loup Rey et au Dr Carinne
Bruneton pour leur disponibilité, leur soutien, et leurs conseils dans la réalisation de ce travail.
A Mr Fabrice Legros du CNRP pour ses conseils et critiques dans la rédaction de ce mémoire.
Au Dr Jean Louis Machuron du CHMP et au Dr Sylla Thiam du PNLP pour leur aide.
Au Dr Virginie Halley des Fontaines de l’UPMC pour son encadrement et ses conseils.
A tous mes camarades de la promotion 2007-2008 pour leur soutien.
A toutes les personnes rencontrées au Sénégal pour leur accueil et leur aide : Dr Mamadou
Ndiadé (Ordre des Pharmaciens), Dr Maïmouna Diop et son personnel (Pharmacie
Limamoulaye), Dr Mor Diagne, Dr Lamine Diouf et le Dr Ibrahima Diallo (PNLP), les
pharmaciens d’officines et les infirmiers chefs de postes.
A ma famille et à la famille Aw, ce travail est la récompense de votre dévouement à mes
côtés.
A tous ceux, dont je ne saurais citer les noms et qui, j’en suis sûr sauront se reconnaître.
Ce travail a pu être réalisé, grâce à un financement de la fondation Mérieux
2
LISTE DES ABREVIATIONS
ACT
: Artemisinin-based combination therapy
ASC
: Agent de santé communautaire
DPL
: Direction de la pharmacie et des laboratoires
Euram
: Evaluation de l’usage rationnel des médicaments
IEC
: Information éducation et communication
LNC
: Laboratoire national de contrôle
ME
: Médicaments essentiels
MII
: Moustiquaire imprégné d’insecticide
OMS
: Organisation mondiale de la santé
ORL
: Oto-rhino-laryngologie
PMI
: Protection maternelle et infantile
PNA
: Pharmacie nationale d’approvisionnement
PNLP
: Programme national de lutte contre le paludisme
PS
: Poste de santé
SP
: sulfadoxine-pyriméthamine
TDR
: Tests de diagnostic rapide
TPI
: Traitement préventif intermittent
%
: Pourcentage
3
Résumé :
Le paludisme, première maladie parasitaire endémique constitue l’un des plus grands défis
mondial de santé publique de par son ampleur et sa gravité.
Au Sénégal, il est à la tête des motifs de consultation et des causes de mortalité.
La maladie est de plus en plus difficile à combattre du fait de la résistance du parasite aux
médicaments et de celle des moustiques aux insecticides.
Le Sénégal a adopté une nouvelle politique médicamenteuse pour le traitement des formes
simples de paludisme, qui repose sur les ACT (Combinaisons thérapeutiques à base
d’artémisinine). La chloroquine est ancrée dans la culture de la population depuis près de
soixante ans et le passage de la chloroquine aux ACT peut s’avérer difficile. L’ACT
(Falcimon
®
) commercialisé dans le secteur public depuis l’année dernière est un médicament
bon marché. Cependant, les ACT sont plus efficaces que la chloroquine et la sulfadoxine-
pyriméthamine mais aussi plus chers et d’administration moins facile pour certains.
Changer de politique en matière de traitement antipaludique nécessite de promouvoir l’usage
rationnel des antipaludiques et exige pour cela que l’on s’intéresse au comportement de toutes
les personnes impliquées dans les processus de prescription, de dispensation et d’utilisation
de ces médicaments.
C’est dans ce cadre que s’inscrit cette étude, qui s’est déroulée dans 10 officines privées et
dans10 postes de santé d’un district de la région de Dakar avec comme but de faire un état des
lieux de l’usage rationnel des médicaments. Elle a permis de signaler une polyprescription et
que les ordonnances prescrites et servies sont beaucoup plus chères en officines. En outre elle
a permis de mettre en évidence des erreurs médicales et pharmaceutiques.
Mots clés
: Paludisme – médicaments – usage rationnel
4
SOMMAIRE
Introduction…………………………………………………………………………………....5
1. Contexte et justification de l’étude………………………………………………………..6
1.1. Le système sanitaire au Sénégal………………………………………………………6
1.2. Epidémiologie du paludisme……………………………………………………….....7
1.3. Résistance aux antipaludiques………………………………………………………...9
1.4. Politique nationale de lutte contre le paludisme………………………………………9
1.5. Problématique………………………………………………………………………..10
2. Objectifs…………………………………………………………………………………..11
3. Résultats attendus…………………………………………………………………………11
4. Méthodologie……………………………………………………………………………..12
4.1. Lieu de l’étude……………………………………………………………………….12
4.2. Type d’étude…………………………………………………………………………13
4.3. Déroulement de l’étude………………………………………………………………13
4.4. Population d’étude...…………………………………………………………………13
4.5. Critères d’inclusion et critères d’exclusion…………………………………………..13
4.6. Recueil des données………………………………………………………………….13
4.7. Réalisation des questionnaires……………………………………………………….14
4.8. Analyse statistique…………………………………………………………………...14
4.9. Principaux indicateurs………………………………………………..………………14
5. Résultats…………………………………………………………………………………..16
5.1. Les indicateurs de prescription………………………………………………………16
5.2. Les indicateurs de dispensation……………………………………………………...22
6. Discussion………………………………………………………………………………...25
6.1. Validité et limites de l’étude…………………………………………………………25
6.2. La prescription.............................................................................................................20
6.2. La dispensation………………………………………………………………………26
Conclusion……………………………………………………………………………………32
Références bibliographiques………………………………………………………………….34
Annexes………………………………………………………………………………………38
5
INTRODUCTION
Le Paludisme est une maladie parasitaire endémique due à la présence et à la multiplication
dans le sang du sujet infesté d’hématozoaires du genre
Plasmodium
, transmis à l’homme par
la piqûre d’un moustique hématophage :
Anopheles
femelle.
Le paludisme est la première endémie parasitaire mondiale et constitue un problème de santé
publique. La maladie est une menace majeure pour la santé des individus et un obstacle au
développement économique des communautés et des nations.
Deux milliards de personnes dans le monde sont exposées. La maladie frappe chaque année
entre 300 et 500 millions de personnes avec 1,5 à 2,7 millions de décès. Neuf fois sur dix en
Afrique, au rythme d’un mort toutes les 30 secondes, selon l’OMS [26].
Les femmes et les enfants de moins de 5 ans en paient le plus lourd tribut.
Au Sénégal, le paludisme sévit de manière endémique. Il représente 33,0 % des motifs de
consultation (bien que beaucoup de cas soient traités à domicile et ne soient pas enregistrés
[2]) et 18,5 % des causes de mortalité [18]. Il constitue la première cause de morbidité et de
létalité au Sénégal et est aussi responsable d’une baisse importante de la productivité.
A Dakar où se concentre environ le quart de la population sénégalaise [1], la morbidité
palustre est de plus de 19,0 % mais peut dépasser largement ce taux dans certaines zones (et
selon les périodes).
Face à cette situation, il devient urgent de pouvoir offrir un traitement efficace à un coût
abordable qui repose sur des protocoles qui favorisent l’observance et facilitent le travail des
soignants.
La maladie est de plus en plus difficile à combattre du fait de la résistance du parasite aux
médicaments et de celle des moustiques aux insecticides. Il n’existe toujours aucun vaccin.
Devant l’extension de la résistance des
Plasmodium
aux antipaludiques, la disponibilité de
nouveaux médicaments s’avère indispensable. Actuellement, l’on dispose d’une molécule
issue de la médecine chinoise, l’artémisinine. L’OMS conseille l’utilisation de combinaisons
de 2 antipaludiques dont l’un est un dérivé d’artémisinine (ACT) [26].
L’usage non rationnel des médicaments demeure un problème généralisé dans le secteur
public et le secteur privé ; promouvoir l’usage rationnel des antipaludiques exige que l’on
s’intéresse au comportement de toutes les personnes impliquées dans les processus de
prescription, de dispensation et d’utilisation de ces médicaments.
C’est dans ce cadre que s’inscrit cette étude menée à Dakar dans le district sanitaire de
Guédiawaye de mars à avril 2008.
6
1. Contexte et justification de l’étude
1.1. Le système sanitaire au Sénégal
1.1.1. Le système de santé
Le Sénégal a adhéré à la plupart des politiques sanitaires adoptées sur le plan international :
Charte africaine de développement sanitaire, Soins de santé primaires et Initiative de Bamako.
Le système de santé se présente sous forme d’une pyramide à 3 niveaux [15]:
L’échelon central
1
L’échelon régional
2
Hôpital régional : quatre médecins généralistes mais surtout des spécialistes : ORL,
radiologie, ophtalmologie, gynéco-obstétrique, etc. C’est la structure de référence des centres
de santé.
L’échelon périphérique qui correspond au district sanitaire
3
Centre de santé : C’est le premier niveau où l’on trouve un médecin. On y mène des activités
de soins et d’hospitalisation, de maternité et de laboratoire. C’est la structure de référence des
postes de santé.
Poste de santé : C’est le premier niveau de structures de soins qui s’insère dans le cadre
administratif. Il est dirigé par un infirmier diplômé d’état ou par un agent sanitaire dans les
zones où il y a pénurie d’infirmiers. Les activités de soins de santé primaires y sont menées :
vaccination, IEC (information, éducation, communication), soins primaires, consultations
prénatales, etc.
Case de santé : c’est le niveau communautaire du système de santé. Elle est tenue par un ASC
(Agent de santé communautaire).
1
L’échelon central : comprend outre le cabinet du ministre, les directions et les services rattachés. La Direction
des Etudes, de la Recherche et de la Formation est chargée de la gestion du soutien informationnel du
programme
2
L’échelon régional : correspond à la région médicale. La région médicale est la structure de coordination du
niveau régional. Chaque région médicale correspond à une région administrative. Elle est dirigée par un médecin
de santé publique qui est le principal animateur de l’équipe cadre composée de l’ensemble des chefs de services
rattachés à la région médicale.
3
L’échelon périphérique : correspond au district sanitaire. Le district sanitaire est assimilé à une zone
opérationnelle comprenant au minimum un centre de santé et un réseau de postes de santé. Il couvre une zone
géographique pouvant épouser un département entier ou une partie d’un département.
Le Sénégal compte actuellement 65 districts sanitaires. Chaque district ou zone opérationnelle est géré par un
médecin chef.
7
1.1.2. Le secteur pharmaceutique :
Il est en constante évolution et joue un rôle de plus en plus important dans la disponibilité et
la distribution du médicament, au sein d’un environnement marqué par de fortes contraintes
financières pour l’Etat et pour les populations. Le secteur pharmaceutique privé commercial
est réglementé. Il a connu, à partir de 1994, une phase de mutation dominée par la nécessité
de recourir aux médicaments essentiels et génériques, afin de s’adapter au pouvoir d’achat du
pays et des populations [30].
Le Sénégal dispose d’une direction de la pharmacie et des laboratoires (DPL) et d’un
laboratoire national de contrôle (LNC). Le marché pharmaceutique est formé par :
- la production locale des médicaments : Pfizer, Sanofi-aventis, Valdafrique (Lab. Canonnes) ;
- cinq grossistes-importateurs dont un public, la Pharmacie nationale d'Approvisionnement
(PNA) et d’autres que sont Laborex, Sodipharm, Cophase et Sogen (sont chargés de
l’approvisionnement du secteur pharmaceutique privé commercial).
Le nombre d’officines privées en nette augmentation, est passé de 109 en 1986 à 532 en 2002
pour atteindre aujourd’hui 816 installations. Des pharmaciens de plus en plus nombreux
s’installent dans les régions, mais il existe d’importants écarts d’une région et/ou d’un
département à l’autre. A Dakar, l’on compte 469 officines dont 36 à Guédiawaye.
Le secteur public vient couvrir en partie ces zones ignorées du secteur privé, zones rurales où
le taux de pauvreté est élevé. On compte une centaine de dépôts pharmaceutiques à travers le
pays.
Les postes de santé et les cases de santé sont habilités à distribuer un certain nombre de
médicaments figurants sur une liste de médicaments essentiels (ME)
4
adaptés au niveau de
soins.
1.2. Epidémiologie du paludisme
Les schémas de transmission et de morbidité varient énormément selon les régions et les pays.
Ces variations tiennent aux différences entre les parasites et les moustiques vecteurs, aux
conditions écologiques qui influent sur la transmission et à des facteurs économiques comme
la pauvreté, l’accès à des soins et à des services de prévention efficaces.
4
Les médicaments essentiels sont des médicaments destinés à répondre aux besoins de santé prioritaires d’une
population donnée. Ils sont choisis à travers un processus fondé sur des données factuelles en tenant dûment
compte de leur intérêt pour la santé publique, de leur qualité, de leur innocuité, de leur efficacité et de leur
rapport coût/efficacité comparé [27].
8
Quatre espèces sont susceptibles d’infecter l’Homme :
Plasmodium falciparum, P. vivax,
P. ovale, P. malariae
et parmi ces 4 espèces
Plasmodium falciparum
est l’espèce responsable
des formes graves, potentiellement mortelles.
Environ 60 % des cas mondiaux de paludisme, environ 75 % de ceux causés par
P. falciparum
et plus de 80 % des décès dus au paludisme concernent l’Afrique
subsaharienne. Dans les pays d’endémie africains, il est à l’origine de 25 % à 35 % des
consultations ambulatoires, de 20 % à 45 % des hospitalisations et de 15 % à 35 % des décès
à l’hôpital, faisant ainsi peser une lourde charge sur des systèmes de santé déjà fragiles [31].
Au Sénégal, le climat est de type sahélien avec deux saisons : une saison sèche qui dure
d’octobre à juin et une saison des pluies de juillet à septembre. Le paludisme sévit à l’état
endémique avec une recrudescence saisonnière de juillet à octobre voire novembre.
L’essentiel de la transmission s’effectue au cours de la saison des pluies et en début de saison
sèche, période favorable au développement des espèces vectrices. Il existe deux faciès
épidémiologiques
5
au Sénégal : un faciès tropical (au Sud du pays) et un faciès sahélien (au
Nord et au Centre).
La population anophélienne du Sénégal est composée de vingt espèces dont trois assurent
l’essentiel de la transmission :
Anopheles gambiae ss, An. arabiensis et An. funestus
.
Dans la région de Dakar et la zone côtière des Niayes, entre Dakar et Saint-Louis, l’on trouve
essentiellement
An. arabiensis
[24].
Seules 3 (
Plasmodium falciparum, P. ovale et P. malariae
) des 4 espèces sont responsables du
paludisme chez l’Homme au Sénégal.
Plasmodium falciparum
est retrouvé dans la majorité
des examens de sang (95 %).
Selon les données épidémiologiques sanitaires disponibles, le paludisme représente 33 % des
motifs de consultation et 18,5 % des causes de mortalité [18]. Il constitue donc la première
cause de morbidité, de létalité au Sénégal.
Dakar qui regroupe 25 % de la population sénégalaise [1], la morbidité palustre est de plus de
19 % [7]. Dans le district de Guédiawaye, certaines études ont montré que la morbidité
palustre peut dépasser 50 % dans cette zone [21].
5
Faciès épidémiologique : Un faciès ou strate est un ensemble de régions où les conditions géographiques et
climatiques imposent un mode de transmission se traduisant par un certain niveau d’endémie de la parasitose et
une incidence particulière dans ses manifestations cliniques [16].
9
1.3. La résistance aux antipaludiques
Pendant plusieurs décennies, la chloroquine a été utilisée comme la molécule de première
intention. Mais depuis la fin des années 70 [23], elle est confrontée à une résistance croissante
du parasite en Afrique. La situation depuis l’apparition de la chloroquinorésistance de
P. falciparum
, est d’autant plus préoccupante, tant du point de vue de la santé publique
(augmentation de la mortalité palustre chez les enfants [22]) que du développement socio-
économique (développement sur le marché informel de faux médicaments dont les dosages
sont insuffisants et l’efficacité douteuse).
Des études menées au niveau des sites sentinelles de la surveillance des antipaludiques au
Sénégal, ont montré que les niveaux d’échecs à la chloroquine dépassent le seuil de 25,0 %
toléré par l’OMS. Des résistances ont été également observées avec d’autres antipaludiques
utilisés en monothérapie ou en association (la sulfadoxine-pyriméthamine par exemple).
L’émergence de la résistance est liée à la mauvaise observance des traitements et à la chimio
prévention (une utilisation excessive des antipaludiques).
L’OMS recommande maintenant l’utilisation de combinaison de 2 antipaludiques dont 1
dérivé de l’artémisinine [26].
Les options thérapeutiques actuellement recommandées par l'OMS sont les suivantes [32]:
a. artéméther-luméfantrine,
b. artésunate-amodiaquine AS/AQ (dans les zones où le taux de succès thérapeutique de
l'amodiaquine en monothérapie est supérieur à 80%),
c. artésunate plus sulfadoxine-pyriméthamine (SP) (dans les zones où le taux de succès
thérapeutique de la SP est supérieur à 80%),
d. artésunate-méfloquine (données de toxicité insuffisantes pour recommander son
utilisation en Afrique).
1.4. Politique nationale de lutte contre le paludisme
Le Sénégal en 1995 a mis en place un Programme national de lutte contre le paludisme
(PNLP). Ce programme a pour objectif principal, la réduction de la morbidité et de la létalité
dues au paludisme notamment chez les enfants de 0 à 5 ans et les femmes enceintes [13]. Les
stratégies du programme reposent sur deux orientations majeures, la prise en charge précoce
et correcte des cas ainsi que la prévention [18].
Depuis 2006, le Sénégal a adopté une nouvelle politique médicamenteuse pour le traitement
des formes simples de paludisme
6
, qui repose sur l’association artésunate-amodiaquine
7
, en
6
Définition du paludisme simple : présence d’une fièvre associée au moins à l’un des signes suivants avec ou
sans confirmation paraclinique : maux de tête - frissons et les courbatures - douleurs articulaires – asthénie.
10
alternative à l’association artéméther-luméfantrine [18]. La quinine est utilisée pour les cas
graves. La prévention fait appel au traitement préventif intermittent (TPI) par la sulfadoxine-
pyriméthamine (SP) chez la femme enceinte, à l’usage des moustiquaires imprégnées
d’insecticides (MII) et à la lutte anti vectorielle (mesures d’hygiène individuelles et
collectives).
La chloroquine est ancrée dans la culture de la population depuis près de soixante ans et le
passage de la chloroquine aux ACT (Combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine) peut
s’avérer difficile d’autant que les ACT sont plus efficaces que la chloroquine et la
sulfadoxine-pyriméthamine mais aussi plus chers.
L’efficacité et la tolérance sont les critères
de choix d’un traitement antipaludique mais il faut aussi prendre en compte le coût du
traitement, le rapport coût/efficacité, l’acceptabilité du malade, sans oublier le problème de
l’accès aux médicaments.
Les dérivés d’artémisinine ont été inscrits en 2003 sur la liste des médicaments essentiels de
l’OMS [33], mais compte tenu de leur prix élevé (autour de 1,5 US$ pour les associations
AS/AQ contre 0,1 US$ pour la chloroquine)
8
, il semble difficile de leur donner la place
actuellement occupée par la chloroquine en traitement de première intention du paludisme
simple et, au niveau communautaire pour le traitement présomptif des états fébriles.
Changer de politique en matière de traitement antipaludique nécessite une éducation des
patients et des professionnels de santé.
Conscient
qu’une
utilisation
rationnelle
des
médicaments
antipaludiques
et
plus
particulièrement des ACT, passe nécessairement par une amélioration de la qualité du
diagnostic, le PNLP a introduit depuis octobre 2007 les tests de diagnostic rapide (TDR) dans
le système de santé.
1.5. Problématique
La définition de l’usage rationnel des médicaments est la suivante : « prescrire le produit le
plus approprié, obtenu à temps et moyennant un prix abordable pour tous, délivré
correctement et administré selon la posologie appropriée, pendant un laps de temps
approprié. » (OMS, 1985)
L’usage irrationnel peut être :
- l’utilisation d’un trop grand nombre de médicaments,
- l’utilisation de médicaments inutiles voire dangereux,
7
Artésunate-amodiaquine n’est pas conseillée chez la femme enceinte. Chez la femme enceinte, le paludisme est
considéré comme grave et doit être traité avec la quinine.
8
Management Sciences for Health.
Indicateur des prix internationaux des médicaments
. Boston, 2002.
