Dégénérescence maculaire liée à l’âge prise en charge diagnostique et thérapeutique - Argumentaire scientifique - DMLA

Dégénérescence maculaire liée à l’âge : prise en charge diagnostique et thérapeutique


















RECOMMANDATION DE BONNE PRATIQUE



Dégénérescence maculaire liée à l’âge : prise
en charge diagnostique et thérapeutique


Méthode « Recommandations pour la pratique clinique »





ARGUMENTAIRE SCIENTIFIQUE


Juin 2012
















HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / juin 2012
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Dégénérescence maculaire liée à l’âge : prise en charge diagnostique et thérapeutique

Les recommandations de bonne pratique (RBP) sont définies dans le champ de la santé
comme des propositions développées méthodiquement pour aider le praticien et le
patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques
données.

Les RBP sont des synthèses rigoureuses de l’état de l’art et des données de la science à
un temps donné, décrites dans l’argumentaire scientifique. Elles ne sauraient dispenser
le professionnel de santé de faire preuve de discernement dans sa prise en charge du
patient, qui doit être celle qu’il estime la plus appropriée, en fonction de ses propres
constatations.

Cette recommandation de bonne pratique a été élaborée selon la méthode résumée en
annexes 1 et 2. Elle est précisément décrite dans le guide méthodologique de la HAS
disponible sur son site :
Élaboration de recommandations de bonne pratique – Méthode « Recommandations pour la
pratique clinique »

Grade des recommandations
Preuve scientifique établie
Fondée sur des études de fort niveau de preuve (niveau de preuve 1) : essais
A comparatifs randomisés de forte puissance et sans biais majeur ou méta-analyse
d’essais comparatifs randomisés, analyse de décision basée sur des études bien
menées.
Présomption scientifique
Fondée sur une présomption scientifique fournie par des études de niveau
intermédiaire de preuve (niveau de preuve 2), comme des essais comparatifs
B
randomisés de faible puissance, des études comparatives non randomisées bien
menées, des études de cohorte.

Faible niveau de preuve
Fondée sur des études de moindre niveau de preuve, comme des études
C cas-témoins (niveau de preuve 3), des études rétrospectives, des séries de cas, des
études comparatives comportant des biais importants (niveau de preuve 4).

Accord d’experts
En l’absence d’études, les recommandations sont fondées sur un accord entre
AE experts du groupe de travail, après consultation du groupe de lecture. L’absence de
gradation ne signifie pas que les recommandations ne sont pas pertinentes et utiles.
Elle doit, en revanche, inciter à engager des études complémentaires.



Les recommandations et leur synthèse sont téléchargeables sur :
www.has-sante.fr

Haute Autorité de Santé
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Tél. : +33 (0)1 55 93 70 00 - Fax : +33 (0)1 55 93 74 00


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HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / juin 2012
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Dégénérescence maculaire liée à l’âge : prise en charge diagnostique et thérapeutique


Sommaire
Abréviations ...........................................................................................................................5
Glossaire.................................................................................................................................6
1 Introduction ...................................................................................................................7
1.1 Contexte de la demande ..................................................................................................................7
1.2 Objectif principal des recommandations ..........................................................................................7
1.3 Thème de ce travail..........................................................................................................................7
1.4 Limites du travail ..............................................................................................................................8
1.5 Professionnels concernés ................................................................................................................8
1.6 Généralités sur la DMLA ..................................................................................................................8
1.6.1 Maculopathie liée à l’âge..................................................................................................9
1.6.2 DMLA exsudative .............................................................................................................9
1.6.3 Formes particulières de DMLA exsudative ......................................................................9
1.6.4 DMLA atrophique..............................................................................................................10
1.7 Définition de la MLA et de la DMLA .................................................................................................10
1.7.1 Recommandation .............................................................................................................13
1.8 Classification de la MLA et de la DMLA...........................................................................................14
1.8.1 Épidémiologie...................................................................................................................18
1.9 Démarche diagnostique devant une suspicion de DMLA : les outils disponibles et leurs valeurs
diagnostiques, la stratégie diagnostique de la DMLA ................................................................................20
1.9.1 Quels signes fonctionnels doivent faire évoquer une DMLA ? ........................................20
1.9.2 Tests visuels.....................................................................................................................22
1.9.3 L’examen biomicroscopique du segment antérieur et du fond d’œil................................34
1.9.4 Les imageries rétiniennes ................................................................................................37
1.9.5 L’angiographie à la fluorescéine.......................................................................................45
1.9.6 L’angiographie au vert d’indocyanine...............................................................................57
1.9.7 La tomographie en cohérence optique (OCT)..................................................................60
1.9.8 Stratégie diagnostique de la DMLA..................................................................................68
1.9.9 Pathologies maculaires du sujet âgé à distinguer de la DMLA........................................71
1.10 Méthodes thérapeutiques disponibles dans la DMLA exsudative ...................................................72
1.10.1 Place des anti-VEGF. Modalités de prescription, les contre-indications, les modalités
de suivi 72
1.10.2 Place de la photothérapie dynamique..............................................................................146
1.10.3 Alternatives thérapeutiques pour les patients ayant une contre-indication aux anti-
VEGF 157
1.10.4 Alternatives thérapeutiques pour les patients en cas d’échec ou d’efficacité
insuffisante des anti-VEGF en monothérapie....................................................................................157
1.10.5 Place du laser thermique dans le traitement des néovaisseaux choroïdiens de la
DMLA 169
1.10.6 Place de la radiothérapie..................................................................................................173
1.10.7 Place de la chirurgie : hématomes sous-rétiniens et néovaisseaux choroïdiens ............176
1.10.8 Méthodes thérapeutiques disponibles dans la DMLA atrophique : prise en charge
thérapeutique de la DMLA atrophique...............................................................................................180
1.10.9 Stratégie à mettre en œuvre en prévision d’