Cours SAMU dec 2003b

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PRISE EN CHARGE DES TROUBLES DE L’HÉMOSTASE EN MEDECINE D’URGENCEDr D.LASNE, laboratoire d’hématologie, hôpital Necker, 01-44-49-49-54, dom.lasne@nck.ap-hop-paris.frPour tous renseignements complémentaires concernant l’hémophilie, contacter le Dr C.ROTSCHILD, centre de traitement de l’hémophilie, hôpital necker 01-44-49-40-00 bip 672LES SYNDROMES HEMORRAGIQUES/ L’HEMOPHILIECIVDLES THROMBOSESLES ACCIDENTS DES ANTITHROMBOTIQUESLES TRANSFUSIONS MASSIVES©Dr D.LASNE 2003RAPPELSBrèche vasculaireHémostase primaire Coagulation(Vaisseau, plaquette, vWF, fibrinogène)FibrineClou plaquettaireCaillot fibrinoplaquettaireObstruction de la brècheFibrinolyseReperméation du vaisseau©Dr D.LASNE 2003©Dr D.LASNE 2003LES SYNDROMES HEMORRAGIQUESETIOLOGIES : locales (traumatisme, organiques)anomalies de l’hémostase constitutionnelles ou acquisesEXAMEN CLINIQUE ET INTERROGATOIREORIENTATION DIAGNOSTIQUEEX BIOLOGIQUES DE PREMIERE INTENTIONEX COMPLEMENTAIRESEXPRESSION CLINIQUESaignements cutanés (purpura, pétéchies, ecchymoses)Hémostase primaireSaignements muqueux (épistaxis, gingivorragie...)Le + souvent spontanésHématome, hémarthrose, hématurieCoagulationAprès traumatismeFibrinolyse Hémorragies différées de 24 à 48 heures après traumatisme ou chirurgie©Dr D.LASNE 2003INTERROGATOIREATCD personnels ou familiauxPathologies associéesTraitement en cours©Dr D.LASNE 2003EXAMENS DE PREMIERE INTENTIONNumération plaquettaire et hémogramme avec formule ...

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PRISE EN CHARGE DES TROUBLES DE LHÉMOSTASE EN MEDECINE DURGENCEDr D.LASNE, laboratoire dhématologie, hôpital Necker, 0-144-49-49-54, dom.lasne@nck.ap-hop-paris.frPour tous renseignements complémentaires concernant lhémophili,e contacter le Dr C.ROTSCHILD, centre de traitement de lhémophilie, hôpital necker 0-144-49-40-00 bip 672LES SYNDROMES HEMORRAGIQUES/ LHEMOPHILIEVICDLES THROMBOSESLES ACCIDENTS DES ANTITHROMBOTIQUESLES TRANSFUSIONS MASSIVES©Dr D.LASNE 2003

Hémostase primaire(Vaisseau, plaquette, vWF, fibrinogène)Clou plaquettaireRAPPELSBrèche vasculaireCaillot fibrinoplaquettaireObstruction de la brècheFibrinolyseReperméation du vaisseauCoagulationFibrine©Dr D.LASNE 2003

rD©D.LASNE 3002

EXPRESSIONCLINIQUEHémostase primaireCoagulationFibrinolyseSaignements cutanés (purpura, pétéchies, ecchymoses)Saignements muqueux (épistaxis, gingivorragie...)Le + souvent spontanésHématome, hémarthrose, hématurieAprès traumatismeHémorragies différées de 24 à 48 heures après traumatisme ou chirurgie©Dr D.LASNE 2003

EXAMENS DE PREMIERE INTENTIONNumération plaquettaire et hémogramme avec formule sanguineSang prélevé sur EDTADiminution de lHb et Ht souvent retardée lors dhémorragies gvraesRecherche dune thrombopénie (plq < 150 G/L)Exclusion des fausses thrombopénies par examen du frottis sanguinDémarche diagnostique fonction du reste de lhémogramme©Dr D.LASNE 2003

Hémogramme normalTHROMBOPENIE (plaquettes < 150 G/L sur tube EDTA)Rechercher des agglutinats plaquettaires sur lamePrésence dagglutinats thrombopénie artéfactuellenumération sur citrate ou au bout du doigtContexte clinique évocateur-maladie autoimmune (LED)-hypersplénisme : rechercher la cause-cirrhose-consommation plaquettaire (syndrome infectieux,lésion tissulaire, affection maligne, complication obstétricale)URGENCE-médicamenteuse : lister les médicaments pris depuismoins de 8 jours. Arrêter les médicaments suspects.SURVEILLERPas de contexteclinique évocateurAbsence dagglutinats MYELOGRAMMEHémogramme anormal©Dr D.LASNE 2003

Recommandations concernant les transfusions plaquettaires(AFSSAPS, Juin 2003)But :prévenir ou contrôler un syndrome hémorragique lié à un déficit de production de plaquettesSurveillance clinique et biologique:régression du syndrome hémorragique en cas de TF curative ou non-apparition de signes hémorragiques en cas de TF prophylactiquessi intolérance (fièvre, frissons, urticaire) : ± antiH2, stéroïdes, déplasmatisation, Tf de produits frais et/ou lavésRTP = [NP après Tf* -NP avant Tf] x poids (kg) x 0.075 / nombre de plaq transfusées (x1011)* mesurée 15 min à 1 heure après la TfDose théorique à transfuser :0.5 x 1011plaquettes / 7 à 10 kg de poids©Dr D.LASNE 2003

Seuils :avant gestes invasifs: ils peuvent être réalisés avec des NP >50 G/L. Labaissement de ce seuil dans certaines indications semble possible (ex PL chez lenfant)en préopératoire : 50 à 100 G/LAu cours des thrombopénies périphériques : CIVD : si manifestations hémorragiques au er plan et profondesPTAI : Tf plaquettaires seules inefficaces (+ Ig polyvalentes etcorticothérapie)Thrombopénie médicamenteuse : Tf plq rarement utiles sauf si sujet très fragilisé et manifestations hémorragiques sévères (cas particulier des antiGPIIbIIIa Tf systématique si < 10G/L)©Dr D.LASNE 2003

Tests de coagulations tnemevèlérPmuidos ed etartic ruImportance de la qualité du prélèvementLes principaux tests -Ex. différé possible sur plasma congelé-Le temps de Quick (TQ ou TP) :70 à 100 %II, V, VII, X et fibrinogène-Le temps de céphaline + activateurNormale variable en fonction du réactifII, V, VIII, IX, X, XI, (XII) et fibrinogène-Le temps de thrombineNormale > T + 5 secExplore la fibrinoformation-Taux de fNiobrrimnaolgeè :n e1,5 à 3,5 g/L©Dr D.LASNE 2003

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