Cours pneumo Lipcom
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Module intégré 2 Cardiologie vasculaire et pneumologie - Séméiologie de l’appareil respiratoire 1 Année universitaire 2007-2008 SEMEIOLOGIE RESPIRATOIRE Objectifs 1) Connaître les principaux signes fonctionnels rencontrés au cours des maladies respiratoires, et leurs déterminants physio-pathologiques. 2) Etre capable d'analyser avec précision et d'intégrer à un syndrome une dyspnée, une douleur thoracique, une toux, une expectoration, une hémoptysie, un hoquet. 3) Savoir énumérer -sans les détailler- les principales entités pathologiques à évoquer devant ces signes fonctionnels, selon leurs caractéristiques séméiologiques et leur regroupement en syndromes. 4) Maîtriser la conduite de l'examen clinique d'un patient atteint de pathologie respiratoire. Plan de cours I- Généralités............................................................................................................. 2 II- Les signes fonctionnels....................................................................................... 2 II.1- La dyspnée................................................................................................................................. 2 II.1.1- Physiopathologie................................................................................................................. 2 II.1.2- Définitions .......................................................................................................................... ...
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Module intégré 2 Cardiologie vasculaire et pneumologie Séméiologie de l’appareil respiratoire 1
Année universitaire 20072008
SEMEIOLOGIE RESPIRATOIRE Objectifs 1) Connaître les principaux signes fonctionnels rencontrés au cours des maladies respiratoires, et leurs déterminants physiopathologiques. 2) Etre capable d'analyser avec précision et d'intégrer à un syndrome une dyspnée, une douleur thoracique, une toux, une expectoration, une hémoptysie, un hoquet. 3) Savoir énumérer sans les détailler les principales entités pathologiques à évoquer devant ces signes fonctionnels, selon leurs caractéristiques séméiologiques et leur regroupement en syndromes. 4) Maîtriser la conduite de l'examen clinique d'un patient atteint de pathologie respiratoire. Plan de cours I Généralités............................................................................................................. 2 II Les signes fonctionnels....................................................................................... 2 II.1 La dyspnée................................................................................................................................. 2 II.1.1 Physiopathologie................................................................................................................. 2 II.1.2 Définitions ........................................................................................................................... 2 II.1.3 Analyse ............................................................................................................................... 2 II.1.4 La dyspnée comme élément d'un syndrome : .................................................................... 3 II.2 Les douleurs thoraciques ........................................................................................................ 3 II.2.1 Analyse : ............................................................................................................................. 3 II.2.2 La douleur thoracique comme élément d'un syndrome :.................................................... 4 II.3 Les autres signes fonctionnels "respiratoires" ..................................................................... 5 II.3.1 Toux .................................................................................................................................... 5 II.3.2 Expectoration ...................................................................................................................... 5 II.3.3 Hémoptysie ......................................................................................................................... 6 II.3.4 Hoquet................................................................................................................................. 6 III Les signes Physiques ......................................................................................... 6 III.1 L'inspection .............................................................................................................................. 7 III.2.1 Conditions matérielles........................................................................................................ 7 III.2.2 Bruits physiologiques ......................................................................................................... 7 III.2.3 Bruits anormaux ................................................................................................................. 7 III.3 La percussion ........................................................................................................................... 8 III.3.1 Technique .......................................................................................................................... 8 III.3.2 Résultats ............................................................................................................................ 8 III.4 La palpation .............................................................................................................................. 8 III.4.1 Technique .......................................................................................................................... 8 III.4.2 Résultats ............................................................................................................................ 8
Pr A. LE QUELLEC
Faculté de Médecine MontpellierNîmes
Module intégré 2 Cardiologie vasculaire et pneumologie Séméiologie de l’appareil respiratoire 1
Année universitaire 20072008
I Généralités restreindre Les grandes fonctions de l'appareil respiratoire sont l'hématose (en étroite intrication avec l'appareil cardiovasculaire) et la régulation du milieu intérieur (pH sanguin), par l'élimination de CO2. Comme la peau ou le tube digestif, l'appareil respiratoire constitue une INTERFACE entre l'organisme et son environnement extérieur. C'est une interface de nécessité, l'oxygène devant être puisé dans l'air ambiant. Cela impose des moyens de défense et d'épuration contre les agents infectieux et les divers toxiques inhalés en même temps que l'oxygène : fosses nasales, système immunitaire bronchoalvéolaire, tapis mucociliaire, macrophages alvéolaires. De multiples dérèglements pathologiques peuvent intéresser l'appareil respiratoire ; ils peuvent être d'ordre traumatique, infectieux (bronchite aiguë, pneumonie, tuberculose), néoplasique (rôle du tabac, de l'amiante), inflammatoire (asthme), ou liés à une pathologie d'empoussiérage (silicose). Les signes fréquemment observés en pathologie respiratoire n'appartiennent pas en propre au poumon ou à la plèvre : ils peuvent traduire tout aussi bien des affections cardiovasculaires (œdème ou embolie pulmonaire), digestives, hématologiques ou autres. Un malade ne se présente jamais comme malade du poumon, mais comme un essoufflé ou un tousseur ; seule une analyse séméiologique rigoureuse permettra d'identifier le viscère primitivement atteint. Ce n'est donc que par commodité que ce cours est intitulé "séméiologie pneumologique". II Les signes fonctionnels (symptômes décrits par le malade) Leur recueil par un interrogatoire détaillé insistant sur le déroulement chronologique des faits est, comme toujours, une condition majeure du diagnostic. II.1 La dyspnée II.1.1 Physiopathologie L'objectif de l'acte respiratoire est d'assurer l'oxygénation des tissus et de maintenir le pH artériel au voisinage étroit de 7,4. Les centres respiratoires du tronc cérébral sont sensibles à la PO2, à la PCO2 et au pH. Ils commandent les muscles respiratoires (en particulier le diaphragme) et organisent de façon automatique les séquences inspirationexpiration en fonction de ces paramètres (au repos, 16 cycles par minute ; accélération physiologique à l'effort ou en altitude). Tout défaut portant sur l'effecteur respiratoire luimême, sur la commande centrale ou sur les paramètres contrôlés (acheminement de l'oxygène aux tissus périphériques par le système cardiocirculatoire et les hématies, dérèglement du pH) perturbera cet automatisme. La respiration perdra alors son caractère spontané (l'acte respiratoire deviendra sensible au malade) et se désorganisera. II.1.2 Définitions − dyspnée : respiration difficile et pénible (SENSATION SUBJECTIVE) ; −ou tachypnée : respiration rapide et superficielle ; polypnée −: ralentissement du rythme respiratoire ; bradypnée − orthopnée : dyspnée interdisant le décubitus. II.1.3 Analyse − gravité : détresse respiratoire (soif d'air, angoisse, sueurs, cyanose, dépression des parties molles du cou et du thorax ou tirage, pincement des ailes du nez) ; −(polypnée, tachypnée, bradypnée) ; nature −: inspiratoire (soif d'air), expiratoire ; rythme − caractéristiques acoustiques : sifflante, avec encombrement audible ; −et mode de début : brutal, progressif ; date −: diurne, nocturne ; horaire −paroxystiques ;: régulière, anarchique ; chronique croissante, ou par crises périodicité −favorisantes et intensité (cotation en grades), évaluation du retentissement circonstances fonctionnel : à l'effort (à quantifier), permanente (au repos, à la parole), majorée par le décubitus (orthopnée, chiffrer le nombre d'oreillers) ; −atténuants. facteurs
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II.1.4 La dyspnée comme élément d'un syndrome : Orientation étiologique en fonction des signes associés Anomalie de l'appareil respiratoire aériennes voies − larynx et trachée : dyspnée aiguë sévère inspiratoire bruyante, bruit grave intense (cornage) et bradypnée en cas d'obstacle laryngé, sifflement (wheezing) en cas d'obstacle trachéal, tirage sussternal ; − bronches : dyspnée plutôt expiratoire, bradypnée sifflante en cas d'asthme, associée à toux avec crachats muqueux ou mucopurulents en cas de bronchite ; alvéolaire : infection (fièvre) ; altération de l'échangeur alvéolocapillaire : fibrose (dyspnée d'effort isolée) ; altération dysfonctionnement musculaire (par exemple paralysie diaphragmatique), atteinte pleurale ou déformation de la cage thoracique (pas de caractère particulier). Anomalie cardiovasculaire insuffisance cardiaque gauche, dont l'orthopnée est très évocatrice (par augmentation du retour veineux) ; embolie pulmonaire (contexte d'alitement, douleur thoracique latérale). Anomalie de la lignée rouge : (vertiges, asthénie, pâleur) ; Anémie Circonstances dans lesquelles une arythmie respiratoire existe mais n'est pas ressentie car associée à des troubles de la conscience (il ne s'agit pas à proprement parler de dyspnées) : −du pH : au cours des acidoses métaboliques (coma diabétique, insuffisance anomalie rénale avancée) ; c'est la dyspnée de Kussmaul : inspiration profonde, pause brève, expiration brève, nouvelle pause ; −neurologique centrale : associée à un coma ; c'est la dyspnée de Cheyne anomalie Stokes : séquences de mouvements d'amplitude croissante puis décroissante, séparées par des pauses prolongées. II.2 Les douleurs thoraciques II.2.1 Analyse : Topographie et irradiations ; quatre grandes zones topographiques :; rétrosternale précordiale ; et basithoracique ; latéro interscapulaire. postérieure, Qualité : "étau", "chape de plomb", "coup de poignard", "brûlure", etc ; Intensité par échelle visuelle analogique) ; (évaluable Rythme Trois modes évolutifs essentiels : brutal, violent, conduisant à une consultation immédiate ; accès intermittentes ; crises douleur très fréquente ou permanente, stable ou croissante ; Facteurs favorisants, atténuants; effort position du tronc, décubitus ; mobilisation, inspiration profonde ; déglutition ;
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émotions ; Signes associés.La topographie, le rythme et les signes associés sont ici les paramètres qui apportent les précisions les plus utiles. Le contexte de survenue (âge, sexe, surpoids, facteurs de risque artériels ou thrombo emboliques, personnalité anxieuse...) participe éminemment au diagnostic. II.2.2 La douleur thoracique comme élément d'un syndrome : Orientation étiologique La douleur des pleuropneumopathies :toujours d'origine pleurale (le poumon est insensible) ; est unilatérale ou basithoracique ; est n'est jamais intermittente ; vive, dyspnéisante, influencée par la mobilisation (inspiration profonde, toux). est La douleur de l'angine de poitrine : rétrosternale basse (montrée de la paume de la main), irradiant vers la mâchoire, l'épaule et est le bras gauches ; est intermittente, de brève durée, le plus souvent lors des efforts physiques, calmée par le repos ; est décrite comme constrictive ("en étau"), angoissante ; survient dans le contexte de facteurs de risque vasculaires. La douleur de l'infarctus myocardique : est de même topographie que l'angor mais : est de durée prolongée, non calmée par le repos ; majeure, avec sensation de "mort imminente" ; d'intensité de signes neurovégétatifs (sueurs, pâleur, nausées, lipothymie). s'accompagne La douleur thoracique "fonctionnelle" ou émotionnelle :précordiale (montrée du bout du doigt) ; est le plus souvent intermittente ; est est isolée ; survient dans un contexte d'anxiété. La douleur de l'embolie pulmonaire :latérothoracique ou postérieure ; est et intense ("point de côté"), plus rarement intermittente ; brutale une inhibition inspiratoire ; suscite s'inscrit dans un contexte de risque thromboembolique ; s'accompagne de dyspnée, d'angoisse, de signes physiques évocateurs (tachycardie,fébricule, insuffisance cardiaque droite aiguë, phlébothrombose causale). La douleur de péricardite : est rétrosternale et/ou précordiale ; continue, à début plus ou moins brutal ; soulagée par la position penchée en avant, le procubitus ; est de dyspnée, de signes physiques évocateurs (fièvre, frottement précordial). s'accompagne La douleur de la dissection aortique :dorsale ou rétrosternale ; est d'intensité atroce, d'emblée maximale ; survient dans le contexte de facteurs de risque vasculaires ; s'accompagne d'état de choc, éventuellement de signes d'ischémie cérébrale. La douleur de l'œsophagite ou du reflux gastroœsophagien (pyrosis) :rétrosternale, ascendante ; est
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intermittente, majorée par le décubitus ; type de brûlure ; à est plus fréquente chez la femme atteinte de surpoids. La douleur d'origine pariétale :se situer en tout endroit de la cage thoracique ; peut est permanente ; est réveillée par la palpation de la zone douloureuse. II.3 Les autres signes fonctionnels "respiratoires" II.3.1 Toux Définition, physiopathologieSecousses expiratoires brusques, saccadées, violentes. Phénomène réflexe expulsif. Centre bulbaire, zones réflexogènes nombreuses : ORL muqueuse trachée bronches plèvre parenchyme pulmonaire rarement : médiastin plus Déclenchement du réflexe par inflammation ou hypersécrétion locale, inhalation de corps étranger. Analyse caractère aigu ou chronique (quotidienne pendant plusieurs semaines) toux sèche (pénible, fatigante, incoercible) ou productive : quinteuse, matinale, nocturne rythme tonalité : rauque (laryngée) topographie parfois repérée par le malade : haute, rétrosternale, basse favorisants : position (décubitus), effort, déglutition facteurs associés : fièvre, vomissements (toux "émétisante"), incontinence urinaire signes (rares) : hernies, fracture de côte, pneumothorax, syncope ("ictus laryngé") complications La toux comme élément d'un syndrome : orientation étiologique cause ORL (rhinite, pharyngite, laryngite) bronchopulmonaire (infection, tumeur) : toux grasse cause pleurale : toux sèche, positionnelle cause médiastinale (tumeur) : toux sèche cause non respiratoires : causes − œdème pulmonaire d'insuffisance cardiaque gauche (toux d'effort) − reflux gastroœsophagien (toux nocturne) −des derniers nerfs crâniens (fausses routes lors de la déglutition) paralysie − cause médicamenteuse : inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine II.3.2 Expectoration Définition Rejet de sécrétions bronchiques au cours d'un effort de toux. Parfois déglutie ou non extériorisée (toux inefficace). La vomique : expulsion brutale d'une grande quantité de pus lorsqu'un abcès du poumon s'évacue dans les voies aériennes (rare). Analyse Toujours se faire présenter les crachats par le malade. aspect −: blanc, fluide, aéré, spumeux, parfois rose "saumoné" (œdème pulmonaire) séreux −: blanc et visqueux (hypersécrétion bronchique, asthme) muqueux
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−: jaunevert, malodorant (infection) mucopurulent −: strié de sang (même valeur séméiologique que l'hémoptysie) hémoptoïque quantité −dans la dilatation des bronches importante horaire −matinal souvent II.3.3 Hémoptysie DéfinitionRejet, dans un effort de toux, de sang provenant de l'appareil sousglottique. Analyseest faite de sang rouge, aéré, spumeux l'hémoptysie est parfois suivie de crachats noirâtres ("queue" de l'hémoptysie) elle diffère de l'épistaxis (pas de toux) et de l'hématémèse (sang vomi) elle son abondance doit être évaluée : faible (crachat hémoptoïque), moyenne ou grave (risque de détresse respiratoire et d'anémie aiguë) Etiologies(bronchoscopie systématique) bronchique (signe d'alarme majeur) cancer tuberculose autres pneumopathies bactériennes infarctus pulmonaire dilatation des bronches œdème pulmonaire II.3.4 Hoquet Définition,physiopathologieContraction spasmodique et rythmique involontaire du diaphragme provoquant une inspiration forcée. Réflexe dont le centre est dans le tronc cérébral, les zones sensibles le territoire phrénique. Analyse le hoquet n'est pathologique que s'il est prolongé et intense il traduit alors dans 78 % des cas une maladie organique signes associés orientent vers la maladie causale les Etiologiessusdiaphragmatiques causes − tumeur du médiastin ou de l'œsophage, pleurésie, péricardite causes sousdiaphragmatiques −hiatale, reflux gastroœsophagien, œsophagite, ulcère du cardia hernie −abcès sousphrénique péritonite, causes neurologiques −ou infection de la fosse postérieure, hémorragie cérébroméningée, hypertension tumeur intracrânienne métaboliques et toxiques causes − diabète, hypoglycémie, insuffisance rénale évoluée − intoxication alcoolique, saturnisme III Les signes Physiques (signes mis en évidence par le médecin) Ils doivent être recherchés avec attention, en fonction des premières hypothèses diagnostiques formulées après l'interrogatoire du malade : c'est l'examen orienté, partie de l'examen clinique qui fournit les informations les plus utiles. Cette démarche doit être intégrée à une analyse systématique
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faisant se succéder inspection, auscultation, percussion et palpation ; l'examen du thorax postérieur se pratique sur un malade debout ou assis, qui vous tourne le dos. III.1 L'inspection Elle commence dès l'interrogatoire. Les signes de gravité cyanose (coloration bleue des lèvres et des ongles par augmentation de l'hémoglobine désaturée en oxygène) hypersudation, battement des ailes du nez, tirage (sussternal, susclaviculaire, intercostal), anxiété Les bruits directement audibles cornage inspiratoire par sténose de la trachée cervicale sifflements Les mains traces de nicotine sur les doigts hippocratisme digital (élargissement de la dernière phalange des doigts "en baguette de tambour", ongles en "verre de montre") La morphologie du thorax déformation (thorax en carène, en entonnoir, cyphose) de thoracotomie cicatrice dilatation du réseau veineux superficiel (circulation collatérale) La mécanique respiratoire tachypnée permanente ou à la parole (que l'on typera et que l'on mesurera en cycles par minute) "paradoxale" (creusement de l'abdomen lors de l'inspiration) respiration ou assymétrie de l'ampliation thoracique limitation III.2 L'auscultationIII.2.1 Conditions matérielles calme, environnement silencieux pièce le malade respire amplement, bouche ouverte poser le stéthoscope successivement en regard des régions basithoracique postérieure, axillaire, inter scapulodorsale, apicale et basithoracique antérieure, des deux côtés pas tenir compte d'éventuels râles audibles uniquement pendant les deux ou trois premiers ne mouvements respiratoires (déplissement alvéolaire) III.2.2 Bruits physiologiques souffle laryngotrachéal, de part et d'autre du manubrium sternal le le murmure vésiculaire, bruit continu, doux, perceptible à l'inspiration et à l'expiration, de façon homogène sur l'ensemble des plages pulmonaires. Son abolition localisée est un signe pathologique (pneumothorax, pleurésie, condensation) III.2.3 Bruits anormaux Les râles alvéolaires souscrépitants ou bulleux, bruits humides perçus aux deux temps (comme des bulles éclatant à la surface d'un liquide), majorés puis effacés par la toux, entendus en cas d’œdème bronchiolaire ou alvéolaire (bronchite, œdème du poumon) crépitants, bruits secs très fins de fin d'inspiration (comme des cheveux froissés près de l'oreille), persistant après la toux, entendus dans les inflammations alvéolaires (pneumonies et fibroses) bronchiques
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−(ronchus), bruits graves surtout expiratoires liés à la mobilisation de sécrétions endo gras bronchiques − sibilants, bruits aigus perçus aux deux temps mais surtout en expiration, liés à un rétrécissement de l'arbre bronchique ; le wheezing est un râle sibilant expiratoire localisé correspondant à une sténose incomplète de la trachée ou d'une bronche souche Le frottement pleural Perçu aux deux temps respiratoires comme un "pas dans la neige" ou un "froissement de cuir neuf", traduit un épanchement inflammatoire Les souffles (bruit inspiratoire rugueux des syndromes de condensation) tubaire pleural (bruit expiratoire doux, lointain et voilé, entendu à la limite supérieure d'un épanchement de faible abondance) (rare) cavitaire III.3 La percussion III.3.1 Technique 1. Médiate (les extrémités du médius et de l'index viennent frapper à plusieurs reprises la dernière phalange du majeur controlatéral posé sur la paroi thoracique, dans un espace intercostal) 2. Immédiate (percussion directe du thorax du malade) III.3.2 Résultats Le thorax est normalement sonore, sauf dans la région précordiale. La percussion s'applique à chaque plage pulmonaire de la base vers le sommet, en repérant les limites d'une éventuelle matité (signe d'épanchement pleural, de condensation pulmonaire). On appelle tympanisme une hypersonorité, constatée le plus souvent au cours du pneumothorax ou de l'emphysème. III.4 La palpation III.4.1 Technique Poser les paumes des mains sur le thorax du malade et lui demander de tousser ou de prononcer des consonnes gutturales (33) III.4.2 Résultats Les vibrations vocales sont normalement transmises de façon uniforme à l'ensemble des champs pulmonaires, et perçues comme un frémissement pourvu que le pannicule adipeux ne soit pas trop épais. Leur abolition, toujours objectivée par comparaison avec un site controlatéral, est un signe pathologique (pleurésie, pneumothorax, emphysème). Leur augmentation, plus rare, se rencontre en cas de condensation pulmonaire. La palpation permet aussi de repérer des points douloureux.
Pr A. LE QUELLEC
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