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PrincipesAbord vasculaires :• facilement accessible (par le patient)Voies d’abord vasculaires pour hémodialyse• résistant au long terme• débit sanguin important• peu douloureux• peu sensible à l’infection• peu de soins (pansements)• rapide à utiliserInt nov 04Principes PrincipesKT central : Veine :• facilement accessible • facilement accessible (par le patient)• résistant au long terme • résistant au long terme• débit sanguin important • débit sanguin important• peu douloureux • peu douloureux• peu sensible à l’infection • peu sensible à l’infection• peu de soins (pansements) • peu de soins (pansements)• rapide à utiliser • rapide à utiliserInt nov 04 Int nov 041Principes PrincipesArtère : VEINE ARTERIALISEE• facilement accessible (par le patient) • facilement accessible (par le patient)• résistant au long terme • résistant au long terme• débit sanguin important • débit sanguin important• peu douloureux • peu douloureux• peu sensible à l’infection • peu sensible à l’infection• peu de soins (pansements) • peu de soins (pansements)• rapide à utiliser • rapide à utiliserInt nov 04 Int nov 04Fistule artério-veineuse Anastomose artério-veineuse• Dépend qualité de l’artère• Une anastomose – mediacalcose distalité (diabète, tabac)– diamètre (femmes)– débit sanguin (FE)• risque si trop faible : thrombose• un segment veineux ponctionnable (2 sites)• risque si trop élevé : hyperdébit avec ICle plus distal possible • préservation capital ...
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Voiesd’abordvasculaires pour hémodialyse
Principes KT central : • facilement accessible • résistant au long terme • débit sanguin important • peu douloureux • peu sensible à l’infection • peu de soins (pansements) • rapide à utiliser
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Principes Abord vasculaires : • facilement accessible (par le patient) • résistant au long terme • débit sanguin important • peu douloureux • peu sensible à l’infection • peu de soins (pansements) • rapide à utiliser
Principes Veine : • facilement accessible (par le patient) • résistant au long terme • débit sanguin important • peu douloureux • peu sensible à l’infection • peu de soins (pansements) • rapide à utiliser
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Principes Artère : • facilement accessible (par le patient) • résistant au long terme • débit sanguin important • peu douloureux • peu sensible à l’infection • peu de soins (pansements) • rapide à utiliser
Fistule artério-veineuse
• Une anastomose
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• un segment veineux ponctionnable (2 sites)
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Principes VEINE ARTERIALISEE • facilement accessible (par le patient) • résistant au long terme • débit sanguin important • peu douloureux • peu sensible à l’infection • peu de soins (pansements) • rapide à utiliser
Anastomose artério-veineuse • Dépend qualité de l’artère – mediacalcose distalité (diabète, tabac) – diamètre (femmes) – débit sanguin (FE) • risque si trop faible : thrombose • risque si trop élevé : hyperdébit avec IC le plus distal possible • préservation capital vasculaire • suppléance collatérales si thrombose • évite hyperdébit
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Évaluation artérielle
– Antécédents vasculaires : artérite, coronaropathie, diabète, tabagisme – palpation des pouls –Echo-doppler artériel: – diamètre, sténose, flux – arcades palmaires – hauteur division humérale – évaluation cardiaque : FE
Évaluation veineuse • Clinique : palpation avec garrot, cicatrices • échodoppler (opérateur dépendant ++) • phlébographie • Iode (déjà dialysé) • CO2 superficielle distale : préservation capital veineux absence de veine : – veine profonde superficialisée(2ème temps) – pontage :goretex ou greffon veineux humain
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Segment veineux
• à proximité artère (anastomose) • long : 2 aiguilles • large et accessible : facile à piquer • bon retour d’aval : bon débit – sténose proximale (sous-clavière) • ATCD : KT central, Pace maker, PAC cancer sein, radiothérapie
Possibilités habituelles
• Bras non dominant > bras dominant
• avant-bras > bras
• directe > pontage
• programmé > urgence
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FAV radiale distale
• Idéale – superficielle, accessible – distale, directe – facile à réaliser – pas de risque vascularisation main si thrombose – hyperdébit très rare, facile à corriger
FAV huméro-basilique • directe • proximale – risque hyperdébit – anastomose sur tronc artériel unique • profonde :sous aponévrose – nécessite superficialisation : 2ème intervention • utilisation retardée
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FAV huméro-céphalique
• superficielle • directe • proximale – risque hyperdébit – anastomose sur tronc artériel unique
FAV cubitale
• directe • distale • superficielle • mal placée • vaisseaux fins : développement limite – petit débit • difficile
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Pontage artério-veineux
• Remplace la veine : – greffon (saphène humaine, cher) – goretex (risque septique) • 2 anastomoses : – risque sténose anastomose veineuse • trajet sous-cut en pont ou en boucle • utilisable 10 jrs (goretex)
Pontage bras
• huméro-huméral • huméro-basilique • huméro-axillaire
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Pontage avant-bras
• radio-huméral • radio-basilique – distal – préserve capital artériel
Pontage bras
• huméro-huméral • huméro-basilique • huméro-axillaire
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Pontage bras
• huméro-huméral • huméro-basilique • huméro-axillaire
Facteur généraux d’échec
• Thrombogènes : • Sd inflammatoire • polyglobulie, etc • insuffisance cardiaque • hypotension (orthostatique, iatrogène) • pansement compressif • position (flexion du bras)
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anesthésie
• Locale possible (directe) • AG : patients à risque, hypotension
• Loco-régionale : – bloc axillaire ou susclaviculaire – durée 2 à 3 heures – peu de contre-indication (hémostase)
Surveillance post-opératoire
• Immédiate : – hémorragie : pansement (trouble hémostase) – thrill (palpation, stétho), TA – bras en rectitude (attelle), pansement non compressif – chaleur main, pouls d’aval – cicatrice (inflammatoire ?) – ablation fils J15
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Surveillance post-opératoire
• À distance – thrill, développement de la veine – ponction : débit, pression de retour, hémostase – sténose veineuse : thrill pouls
• échodoppler ++++
Fistulographie + dilatation
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complications • thrombose / sténose veineuse ou anastomose – fistulographie, thrombo-aspiration – angioplastie : dilatation, voire stent – chirurgie si échec • infection (goretex) : ablation, vanco • anévrysme : chirurgie • nécrose cutanée : chirurgieurgence +++ • vol vasculaire • hyperdébit, insuf. cardiaque Int n ov 04
stratégie
rester distal et préserver le capital veineux taux d’échec primaire +/- élevé • intérêt programmation « préventive » • discussion fonction • terrain, âge, capital veineux et artériel • urgence • possibilité greffe • possibilité DP
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Et voila
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