COURS DE GRADUATION
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DIAGNOSTIC D’UN SYNDROME VESTIBULAIRE PERIPHERIQUE Les troubles de l’équilibre et les vertiges sont fréquents. Ils ont pour particularité de ne pas désigner l’organe responsable et de dépendre de plusieurs spécialistes : ORL, neurologues, internistes, rhumatologues, vasculaires. Le rôle du médecin généraliste est donc clef pour la prise en charge et l’orientation diagnostique et thérapeutique du patient. Un interrogatoire et un examen clinique bien conduits suffisent en général à établir la réalité du vertige en mettant en évidence un syndrome vestibulaire. Cependant, dans certaines situations il est indispensable de mettre en route des examens complémentaires, telles que notamment les épreuves de stimulation vestibulaire. Les étiologies du vertige relevant d’un syndrome vestibulaire périphérique sont nombreuses et variées, pouvant concerner l’oreille moyenne, l’oreille interne, le nerf vestibulaire ou l’angle ponto-cerebelleux. I/ CLINIQUE A- Le vertige : le mot vertige signifie une sensation erronée de déplacement des objets autour de soi, ou, plus rarement, un sentiment de déplacement de soi-même dans l’espace ( Aubry, Pialoux). Seul l’interrogatoire permet de distinguer le vertige « vrai » signant une atteinte vestibulaire, des « faux vertiges » très nombreux. Schématiquement, trois types de vertiges sont décrits : 1/ le grand vertige : crise giratoire intense, clouant le patient au lit, persistant lors de ...
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DIAGNOSTIC D’UN SYNDROME VESTIBULAIRE PERIPHERIQUE Les troubles de l’équilibre et les vertiges sont fréquents. Ils ont pour particularité de ne pas désigner l’organe responsable et de dépendre de plusieurs spécialistes : ORL, neurologues, internistes, rhumatologues, vasculaires. Le rôle du médecin généraliste est donc clef pour la prise en charge et l’orientation diagnostique et thérapeutique du patient. Un interrogatoire et un examen clinique bien conduits suffisent en général à établir la réalité du vertige en mettant en évidence un syndrome vestibulaire. Cependant, dans certaines situations il est indispensable de mettre en route des examens complémentaires, telles que notamment les épreuves de stimulation vestibulaire. Les étiologies du vertige relevant d’un syndrome vestibulaire périphérique sont nombreuses et variées, pouvant concerner l’oreille moyenne, l’oreille interne, le nerf vestibulaire ou l’angle pontocerebelleux. I/ CLINIQUE A Le vertige: le mot vertige signifie une sensation erronée de déplacement des objets autour de soi, ou, plus rarement, un sentiment de déplacement de soimême dans l’espace ( Aubry, Pialoux). Seul l’interrogatoire permet de distinguer le vertige « vrai » signant une atteinte vestibulaire, des « faux vertiges » très nombreux. Schématiquement, trois types de vertiges sont décrits : 1/ le grand vertige : crise giratoire intense, clouant le patient au lit, persistant lors de l’immobilité, quelle que soit la position de la tête. Elle s’accompagne de : signes digestifs : nausées, vomissements répétés ; signes neurovégétatifs :malaise, pâleur, sueurs ; angoisse, agoraphobie, troubles psychologiques,…
Cependant, il existe un signe négatif de première importance : il n’y a pas de perte de connaissance. 2/ le vertige de position : il survient soit dans certaines positions de la tête (flexion, extension ou rotation), soit au cours de l’établissement de la position. Ce sont surtout les mouvements brusques de la tête qui ont un rôle déclenchant. 3/ le déséquilibre : le plus souvent, il s’agit d’une instabilité de la marche ; il peut s’agir parfois de sensation de déplacement vertical . B L’interrogatoire: Le vertige une fois identifié, il faudra préciser : les modalités d’apparition ; les circonstances déclenchantes ; l’intensité et la durée des crises ; les signes d’accompagnement, et surtout les troubles auditifs (bourdonnements, hypoacousie,…) C L’examen clinique Dans tous les cas, l’examen clinique doit rechercher deux ordres de signes : 1/ Les signes spontanés d’atteinte vestibulaire : Important : les signes vestibulaires spontanés n’existent pas chez le sujet normal . Deux signes majeurs doivent être recherchés : a le nystagmus :défini comme étant une succession de secousses rythmiques et homologues des deux globes oculaires : chaque secousse comprend un mouvement lent qui correspond à la déviation d’ordre vestibulaire, et un mouvement rapide en sens inverse, qui n’est en fait qu’un mouvement correctif mais qui, étant le plus apparent, définit arbitrairement le sens du nystagmus. Il
faudra en définir le caractère (direction, sens), le degré (coté I, II, III suivant le regard) et les facteurs déclenchants (différentes positions de la tête). b les troubles de l’équilibre : ils se recherchent les yeux ouverts, puis fermés. Important : ils sont toujours aggravés par l’occlusion des yeux, en cas d’atteinte vestibulaire. C’est un élément sémiologique important, allégué parfois par le patient ayant remarqué la difficulté qu’il éprouvait à se déplacer dans l’obscurité. étude de la station debout ou épreuve de Romberg : le sujet étant debout, les talons pointés, en position de « garde à vous », on lui demande de fermer les yeux. En cas d’atteinte vestibulaire, le malade s’incline et perd l’équilibre. Celleci se fait toujours dans le même sens, du côté de l’oreille hypovalente, dans les syndromes périphériques. Par contre, dans les atteintes centrales, la perte de l’équilibre se fait de manière anarchique. étude de la marche ou épreuve de BabinskiWeil : on demande au patient les yeux fermés, de faire alternativement deux à trois pas en avant et en arrière. En cas d’atteinte périphérique, la déviation de la marche se fait dans le même sens que l’oreille hypovalente. Dans les atteintes centrales, la déviation est mal systématisée et se rapproche de la titubation. La recherche de la déviation des index. 2/ Les signes associés : Les signes vestibulaires traduisent une souffrance de l’appareil vestibulaire mais ne peuvent étiqueter l’étiologie ; la recherche de signes associés devient alors d’une extrême importance. a une affection de l’oreille moyenne ( rechercher une otorrhée, des remaniements de la membrane tympanique,…) b une symptomatologie auditive ; lorsqu’elle existe, a une grande valeur sémiologique. Elle signe pratiquement toujours une atteinte vestibulaire périphérique.
c l’examen neurologique : il doit compléter l’examen clinique du vertigineux (examen des nerfs crâniens avec une attention particulière pour le trijumeau). d On doit rechercher certaines affections : une HTA, une arthrose cervicale, un traumatisme du crâne ou du rachis cervical. D Récapitulation Signes Syndrome Syndrome vestibulaire vestibulaire périphérique central vertige Vrai vertige Sensation de déséquilibre nystagmus Impur Bat de manière (horizonto anarchique rotatoire) et bat du côté sain Epreuve de Chute du côté de Perte d’équilibre Romberg l’oreille anarchique hypovalente Epreuve de Déviation de la Déviation mal BabinskiWeil marche se fait systématisée dans le même sens que l’oreille hypovalente Déviation des Inclinaison vers Déviation index l’oreille anarchique hypovalente
Signes d’accompagne ment otologiques
Souvent présents
Souvent absents
II/ EXAMENS COMPLEMENTAIRES L’exploration cochléovestibulaire comporte 2 types d’examens qui doivent être associés : les épreuves de stimulation vestibulaire l’examen audiométrique A Les épreuves de stimulation vestibulaire 1/ Les épreuves caloriques : leur principe consiste à stimuler le réflexe vestibulaire, ce qui déclenche un vertige et un nystagmus que l’on peut enregistrer. La stimulation la plus utilisée est la stimulation calorique (eau chaude et eau froide). On mesurera le nombre de saccades nystagmiques dans un intervalle de temps déterminé. On mesure la fréquence du nystagmus et on la compare à celle du nystagmus spontané. Les résultats comportent la réflectivité de chaque vestibule, la valence et la prépondérance directionnelle. 2/ L’electronystagmographie (ENG) : le procédé repose sur une ddp permanente entre la cornée et la rétine. A chaque mouvement de l’œil correspond une variation de ddp enregistrée, fonction de l’angle formé par le globe avec son axe. Les épreuves de stimulation caloriques et mécaniques donnent des réponses objectives que l’on peut comparer aux examens successifs. B L’examen audiométrique Il complète obligatoirement les épreuves vestibulaires. Une audiométrie tonale liminaire avec recherche du réflexe stapédien doit être pratiquée. Elle permet d’affirmer l’intégrité ou l’atteinte de l’oreille moyenne d’une part, de la cochlée d’autre part. Une éventuelle surdité de perception unilatérale doit faire pratiquer des épreuves audiométriques supplémentaires. C Les autres examens complémentaires
Ils sont guidés par la clinique et les renseignements fournis par l’exploration cochléovestibulaire. Les explorations radiologiques 1/ radiographies avec tomographies de l’oreille moyenne (incidence transorbitaire de face) ; 2/ la méatocysternographie lipiodolée n’est plus guère utilisée de nos jours ; 3/ la tomodensitométrie, surtout s’il existe un syndrome cochléo vestibulaire déficitaire évoquant une lésion rétrolabyrinthique ; 4/ l’artériographie carotidienne, dont l’intérêt a diminué ces dernières années ; 5/ l’artériographie vertébrale peut avoir des indications dans les syndromes vestibulaires d’origine cervicale ; 6/ l’imagerie en résonance magnétique (IRM), en pleine expansion III/ DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL A Les affections digestives: Les manifestations digestives des migraines sont souvent évoquées en premier lorsque les nausées et les vomissements dominent le tableau. Ceci tient au fait que souvent, l’interrogatoire est mal conduit ou est carrément absent. B Les pertes de connaissance : Un simple interrogatoire devrait les éliminer d’emblée puisqu’il n’y a jamais de perte de connaissance dans les atteintes pures du système vestibulaire. Ainsi, on peut éliminer :
les syncopes ; les hypoglycémies ; les épilepsies ; les hypotensions orthostatiques. C Les affections neurologiques 1 les syndromes cérébelleux : dans ce cas, les troubles ne sont pas aggravés par l’occlusion des yeux et la sémiologie cérébelleuse apparaît à l’examen. 2 la paralysie oculomotrice apparue brutalement peut entraîner un déséquilibre. Mais le trouble est transitoire et l’existence d’une diplopie redresse le diagnostic. D Les troubles neurotoniques Par leur fréquence et leur diversité, ils constituent la difficulté la plus couramment rencontrée en pathologie quotidienne. 1 les malaises lipothymiques, les spasmophilies peuvent donner lieu à une symptomatologie pseudovertigineuse ; 2 l’anxiété, les sensations de flottement, de chute imminente… 3 le vertige des hauteurs, se rapprochent plus d’une angoisse inhibante que d’un vertige vrai. E/ Les vertiges d’origine centrale: Ils sont relativement fréquents. Les nombreuses affections neurologiques touchant le tronc cérébral ou les hémisphères cérébraux peuvent en être l’origine. Nous citerons les causes dominantes : 1 les ischémies du tronc cérébral ; 2 les traumatismes crâniofaciaux ; 3 la sclérose en plaque ; 4 les tumeurs de la fosse cérébrale postérieure ; 5 les intoxications du système nerveux central.
F/ Les vertiges d’origine cervicale : L’origine cervicale de certains vertiges est certaine ; mais elle est toujours difficile à préciser car l’association à d’autres lésions vestibulaires est, semble til, très fréquente. La cervicarthrose et les traumatismes du rachis cervical en sont les principales causes. Du point de vue sémiologique, deux éléments caractérisent les vertiges d’origine cervicale : ils sont de durée brève et sont surtout déclenchés ou aggravés par les mouvements du cou. IV/ DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE Les causes de vertige périphérique trouvent leur origine soit au niveau du labyrinthe, soit au niveau du nerf vestibulaire. A Origine labyrinthique1 Les affections de l’oreille moyenne Il faut y penser bien qu’elles ne soient pas fréquentes. Toutes les affections de l’oreille moyenne peuvent provoquer un vertige dont l’apparition signe toujours une atteinte vestibulaire. a l’otite séromuqueuse, peut provoquer un vertige à tout moment de l’évolution. b les otites suppurées aiguës et chroniques, et notamment l’otite chronique cholestéatomateuse, par fistule du canal semi circulaire latéral. La labyrinthite suppurée peut provoquer une destruction cochléovestibulaire définitive et être à l’origine d’une méningite ou d’un abcès du cerveau. c L’otite tuberculeuse, de diagnostic souvent difficile ; l’apparition d’un vertige témoigne d’une atteinte vestibulaire volontiers destructive. d L’otospongiose, dystrophie de la capsule otique responsable d’une surdité de transmission. Le vertige peut se limiter à une
simple sensation ébrieuse ou se traduire par une grande crise giratoire avec acouphènes uni ou bilatéraux. 2 Le vertige paroxystique positionnel bénin Le vertige paroxystique positionnel bénin est le plus fréquent des vertiges (20 à 30 pour cent ). Sa définition est clinique : il est de durée brève et s’accompagne toujours d’un nystagmus. Il est déclenché par un mouvement de la tête aboutissant toujours à la même position pour un même patient (décubitus dorsal ou latéral avec tête en hyperextension en général). Il est reproductible par le placement du sujet dans la position déclenchante. L’originalité de cette affection est étiopathogénique et thérapeutique. La théorie de la migration de débris otoconiaux sur la cupule du canal semicirculaire postérieur (cupulolithiase de Schuknecht) ou dans l’endolymphe du canal luimême (canalolithiase de Hall et Epley) explique la symptomatologie des vertiges, et l’efficacité de la kinésithérapie. 3 La maladie de Ménière Se définit par un trépied symptomatique, associant vertiges, bourdonnements d’oreille et surdité unilatérale, évoluant sur le mode paroxystique. Les mécanismes physiopathologiques d’apparition de ces troubles, qui sont liés à la fois à une hypertension de l’endolymphe labyrinthique et à des altérations vasculaires, restent encore mal connus. Dans la forme typique, la crise associe : des vertiges violents, bourdonnement constant, unilatéral, et qui précèdent la crise, et une surdité, constante pendant la crise, unilatérale et fluctuante. Entre les crises, la symptomatologie disparaît et l’examen clinique est normal, bien qu’il persiste une hypoacousie. L’évolution se fait par paroxysmes. Chaque crise laisse des séquelles auditives de plus en plus sévères. Le diagnostic repose sur la clinique et les épreuves vestibulaires. 4 Les vertiges d’origine traumatique
a les traumatismes crâniens, et notamment les fractures du rocher. L’atteinte est toujours liée à celle de la cochlée. Les vertiges sont immédiats, importants, mais régressent assez rapidement. La commotion labyrinthique sans fracture du rocher peut aussi s’observer (grandes crises giratoires avec surdité de perception plus ou moins marquée). b les traumatismes du rachis cervical, peuvent entraîner un vertige d’origine périphérique ou central. c Les autres traumatismes : barotraumatisme, traumatisme sonore,… 5 Les causes toxiques Les vertiges de cette origine ont vu leur fréquence augmenter depuis l’utilisation des aminosides :gentamycine et amikacine qui sont très toxiques pour le vestibule, alors que streptomycine et kanamycine sont plus toxiques pour la cochlée. Ce sont beaucoup plus des sensations d’instabilité et de déséquilibre que de vertige. 6 Les causes vasculaires Elles sont souvent incriminées lorsque les investigations se sont avérées négatives. Les mécanismes physiopathologiques sont mal élucidés : athérome, thrombose, trouble vasomoteur, hémorragie,… La symptomatologie survient très souvent sur un terrain prédisposé (diabète, hypertension artérielle, hyperlipémie, prise d’anticoagulants ou de contraceptifs oraux). B/ Les vertiges d’origine rétrolabyrinthique La lésion touche le nerf vestibulaire soit dans le conduit auditif, soit dans l’angle pontocérébelleux. 1 Le neurinome de l’acoustique :
Il représente la cause la plus fréquente des vertiges rétrolabyrinthiques. Les signes vestibulaires s’accompagnent de signes cochléaires unilatéraux. la surdité progressive, unilatérale est le signe le plus constant ; les bourdonnements peuvent être un signe révélateur ; les vertiges sont rarement dominants. Il faut pratiquer un examen neurologique systématique, en insistant sur le trijumeau et le facial. Le scanner, ou mieux l’IRM, sont le meilleur moyen de dépistage des tumeurs de l’angle pontocérébelleux. 2 Les autres tumeurs de l’angle pontocérébelleux : Nous ne ferons que les citer : neurinome du V ou du VII méningiome 3 Les tumeurs du rocher : tumeurs glomiques cholestéatome primitif du rocher méningiome intrapétreux.
