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24/04/09 Place de la chirurgie dans le traitement du Cancer I) Introduction Traitement actuel du cancer : compétences multiples oncologie médicale radiothérapie réanimation biologie anatomopathologie des tumeurs meilleure thérapeutique L ’oncologue chirurgien : chirurgien avec son art connaître les nouvelles technologies connaître les éléments fondamentaux des disciplines sus citées Prise en charge pluridisciplinaire 1 24/04/09 Efficacité et rôle de la chirurgie dans le traitement du cancer Exérèse chirurgicale : Pierre angulaire du traitement des tumeurs solides Guérison Mais adapté quand tumeurs localisées Chirurgie vient en association Chimiothérapie Radiothérapie Approche multidisciplinaire Impératifs du chirurgien cancérologue Approche multidisciplinaire per-opératoire : connaissance des autres modalités thérapeutiques radio et chimiothérapie connaissance des autres spécificités chirurgicales meilleur acte chirurgical 2 24/04/09 Décision thérapeutique : Staff Chirurgien Oncologue Radio thérapeuthe Malade Chimio thérapeute Anesthésistes Autres spécialistes Chirurgien oncologique I) Chirurgie du Diagnostic II) Chirurgie Curative III) Chirurgie de dernier recours et chirurgie des rechutes locorégionales à visée curative IV) Chirurgie de réduction tumorale et chirurgie des métastases V) Chirurgie plastique et de reconstruction 3 ...
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Français
Place de lachirurgie dans letraitement duCancer
I) Introduction
Traitement actuel du cancer : compétences multiples oncologie médicale radiothérapie réanimation biologie anatomopathologie des tumeurs
meilleure thérapeutique
L ’oncologue chirurgien : chirurgien avec son art connaître les nouvelles technologies connaître les éléments fondamentaux des disciplines sus citées
Prise en charge pluridisciplinaire
24/04/09
1
Efficacité et rôle de lachirurgie dans letraitement du cancerExérèse chirurgicale : Pierre angulaire du traitementdes tumeurs solides Guérison
Mais adapté quand tumeurs localisées
Chirurgie vient en association Chimiothérapie Radiothérapie
Approche multidisciplinaire
Impératifs du chirurgiencancérologue
Approche multidisciplinaire per-opératoire :
connaissance des autres modalités thérapeutiques radio et chimiothérapie
connaissance des autres spécificités chirurgicales
meilleur acte chirurgical
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Décision thérapeutique :StaffChirurgien Oncologue
Radiothérapeuthe
Anesthésistes
MaladeChimiothérapeute
Autres spécialistes
Chirurgien oncologique
I) Chirurgie du DiagnosticII) Chirurgie CurativeIII) Chirurgie de dernier recours et chirurgiedes rechutes locorégionales à viséecurativeIV) Chirurgie de réduction tumorale etchirurgie des métastasesV) Chirurgie plastique et de reconstruction
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Rôle du chirurgienoncologue
VI) Chirurgie palliative du cancer
VII) Chirurgie des complications et desséquelles
VIII) Chirurgie prophylactique
IX) Le compte rendu opératoireX) Futur en Chirurgie cancérologique
XI) Conclusions
Chirurgie du Diagnostic I) Biopsie
Diagnostic de certitude : anatomopathologie biopsie tumorale récepteurs hormonaux (légal) oncogènes….. à ciel ouvert ou coelioscopie
Seul acte chirurgical : Lymphomes Tumeurs trop étendues ou inextirpables Evaluation de l ’extension TumoralePremier acte de la chirurgie
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Bilan d’extensiontumoralePermet de stadifier le cancer :
T.N.M. préthérapeutique
T: taille tumorale envahissement en profondeur N: envahissement ganglionnaire M: métastases
pT.N.M.
Chirurgie du Diagnostic
Classification T. N.M. intérêt pronostic +++ Permet d ’apprécier la radicalité du traitementchirurgical l ’efficacité d ’un traitement antérieur de comparer différents traitements de comparer les résultats thérapeutiques entredifférents groupes
On parle des mêmes stades tumoraux ++L ’étude de l ’extension est un élémentfondamental de la recherche clinique
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Bilan d’extensiontumorale
Bilan : TNM
Extirpable ? Curable ?(Organes nobles)
R0 pas de résidu tumoral
R1 résidu microscopiqueR2 résidus macroscopiques
Chirurgie du diagnosticet de la stadificationStadification :extension tumorale Doit être faite avant toute exérèse chirurgicale, etdoit permettre de définir si le traitement peut êtreradical sur le plan local.Doit confirmer l ’indication d ’exérèse décidée enpré-opératoire, ou l ’infirmer.
Nécessite de bien connaître : le génie évolutif de chaque cancer son drainage lymphatique les autres modalités thérapeutiques : radiothérapie chimiothérapie
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Chirurgie du diagnosticet de la stadificationExtension tumorale
la classification T.N.M. impose un bilansoigneux : de la tumeur des ganglions du péritoine, ascite du foie ( échographie per op)
permet de comparer les Tumeurs notifiée dans le CRO +++ Le but : chirurgie R0
II) Chirurgie curative
But :retirer tumeur, tissus sains voisins et airesganglionnaires satellites (si lymphophile) chirurgie R0
Coopération avec anapath (extemporanés)
Pièces orientées ++ Accès au dossier patient
Chirurgie :curative : marge de sécurité suffisantepalliative si marge insuffisante risque de récidive ++
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II) Chirurgie curativeou radicaleChirurgie ganglionnaire : à visée diagnostic ? à visée thérapeutique ?Diagnostic :sein
Thérapeutique :
sélective : autre thérapeutique (œsophage ?)
extensive : pas d’autre traitement (estomac, pancréas MAIS morbidité ++)
Curage extensifs des JaponaisPréciser si R0, R1, R2
Le ganglion sentinellePrincipe
Pc tumoral T et N
valeur stadging si N0 N+morbiditévaleur Tt
ganglion sentinelle:premier relais du drainage tumoral
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III) Chirurgie de dernierrecours et Chirurgie desrechutes locorégionales à viséecuratriceChirurgie lourde et difficile Troubles fonctionnels Affection maligne et évolutive Approche multidisciplinaire 4 points Possibilité d’exérèse de la tumeur Etat général du patient cancers évolués pelviens Chirurgie de dernier recoursdes tumeurs primitives sarcomes
Chirurgie des rechutes locorégionales à visée curatrice:rechutes locales après traitement radical , graves conservateur : amputationDifférencier rechutes précoces des rechutes tardives
IV) Chirurgie deréduction tumorale etchirurgie des métastases
Chirurgie de réduction tumorale Pour des tumeurs chimio ou radio sensibles: ovaires : « débulking , tumeurs non séminomateuses testiculairesChirurgie des métastasesAméliore survie si : faible risque chirurgical maladie localement contrôlée pas d ’autre localisation chirurgie RO sans troubles fonctionnels notablesValeur de l’intervalle libre, plus que le volume etnombre de métastases
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V) Chirurgie plastiqueet de reconstruction Souvent nécessaire en cas de chirurgie délabrante : œsophage vessie rectum vagin
réservoir Sein
pluridisciplinarité chirurgicale
VI) ChirurgiePalliative
But : préserver une fonction vitale menacée par l ’évolution tumorale (occlusion) soulager la douleur et prolonger la vie du patient, en lui assurant des conditions de vie convenable.
Problème éthiquePrise de décision avec le malade et la famille
Exemples: malade en occlusion à un stade terminal Débulking des sarcomes abdominauxrécidivants. Dérivations digestives ou biliaires
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VII) Chirurgie descomplications et desséquelles
Complications de la radiothérapie : grêle radique résection suffisante mais…
Bien connaîtreles techniques d ’irradiationstade de la maladie initialechirurgie à haut risque
Complications d ’une chirurgieantérieure: occlusion de grêleBride ou récidive ?
VIII) Chirurgieprophylactique
Dépistage lésions infracliniques
Lésions précancéreuses ou cancersdébutants : Polyposes coliques familiales en pathologiedigestive Carcinomes in situ du col utérin Carcinome in situ du sein
Identification de populations à risque
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