Colloque HAS - IDS les 13 et 14 mars 2008 synthèses et diaporamas disponibles. - Colloque HAS - IDS - Présentation de René AMALBERTI
21
pages
Français
Documents
2008
Le téléchargement nécessite un accès à la bibliothèque YouScribe Tout savoir sur nos offres
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Publié par
Publié le
14 mars 2008
Licence :
Langue
Français
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14 mars 2008
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Langue
Français
En dehors du système de santé,
l’aviation civile
AMALBERTI René
HAS
Ancien responsable facteurs humains
et sécurité aérienne aux Autorités
Européennes de l’Aviation Civile (JAA)
Same publication,
page 3A
Un système sous forte
pression médiatique
140
120
100
80
60
40
20
0
New YorkTimesFront Page Stories
October 1990-2000
138,2
0,03
0,04
0,08
1,7
3,6
Stories per 1000 fatalities
Outils du retour d’expérience en
aéronautique civile
Enquête sur les
accidents et incidents
graves
Bureau d’Enquête Accident
Air BEA
Analyse des incidents
opérationnels
Dispositifs professionnels
aux mains des entreprise
Dispositif national de
déclaration d’évènemen
indésirables
ACCIDENTS
INCIDENTSGRAVES
INCIDENTS
EVENEMENTS
SIGNIFICATIFS
INCIDENTS
MINEURS
1.Le système obligatoire de
retour d’expérience sur
accidents
et incidents graves
Bureau Enquête Accident
BEAL’enquête accident aérien
Cadrage international
OACI(Organisation de l’Aviation Civile Internationale), directive 94/56 du
Conseil de l'Union européenne (1994), et cadrage national par texte législatif
(1995)
Bureau d’enquête Accident Air
120 personnes dont 30 enquêteurs professionnels
Accès et traitements des données enregistrées
le, EA Braéterngtse îam ud syaps d’un cLor nvaoi narhsd u’’ivno ,ed somteurs, et du rper nu tnatnesénscou durteuctr’duœrt eamsirv et in doiorercorp
d a
pays des victimes
Indépendance de l’analyse / administration de tutelle
Recherche des causes et non des coupables
Publication obligatoire des résultats sur le site WEB
Pourrait être l’objet d’une agence Européenne dans un avenir
non arrêté à ce jour
2.Les systèmes de retours
d’expérience confiés aux
compagnies
L’analyse systématique des
vols
Un incroyable outil au service des compagnies
Tous les vols enregistrés et dépouillés
•Filtrage informatique autour d’une enveloppe tolérable
•Analyse manuelle de tout ce qui dépasse
•Convocation des équipages quand nécessaire
Protocole de confidentialité signée entre les
tutelles, la compagnie et les syndicats
•les tutelles ne peuvent pas accéder au contenu
• tnevuepnoc ertêéqs Les gepaui’lcnesed enas coto gleanare titê,em ia selp orvoqués pour enqu
ab ction
Un coût certain
•gnpaom car pinlep spmet setsop euinzx àqdiàlt id’allueenemp sétcnoa slleppessionne de prof néresuaei ,teu e
Autres sources de retour
d’expérience
Compte rendus mécaniques
Bilan de tout vol sur les défaillances des systèmes embarqués
Formation à la gestion des
ressources de l’équipage, CRMCrew-
Resources Management ou Team-Resources Management
(contrôleurs, mécaniciens)
Lieu privilégié d’échanges sur des expériences personnelles
aéronautiques
Li
La dernière génération :
leLOSA
ne-Oriented Safety Audit
Observateur à bord codant les erreurs
Des milliers de vols observés
Utilisation en audit interne de compagnie
En rouge :fréquence des
erreurs
En bleu :conséquence
pour la sécurité
Source NASA/OACI Helmreich, 2000, 5000 vols
Violations
Erreur procédure
Communication
Compétence
Décision
Type d’erreurs
2
3
3
5
20
26
38
55
57
62
