audit CHER 2004
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Évaluation et prise en charge de la douleur Centre Hospitalier Émile Roux du Puy-en-Velay (43) Bilan de l’existant en 2004 Étude réalisée par : • Groupe douleur du Centre Hospitalier Emile Roux • IFSI du Centre Hospitalier Emile Roux • Cellule Qualité du Centre Hospitalier Emile Roux Rapporteur : Dr Gilbert ANDRE Consultation douleur 1 SOMMAIRE I. PERTINENCE DE L’ETUDE ....................................................................................................................3 II. QUESTIONNAIRE SOIGNANTS ET MEDECINS.................................................................................5 II A) OBJECTIFS : ................................................................................................................................................5 II B) METHODOLOGIE ..........................................................................................................................................5 II b1) Inclusion :.............................................................................................................................................5 II ...
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Évaluation et prise en charge de la douleur Centre Hospitalier Émile Roux du Puy-en-Velay (43)
Bilan de lexistant en 2004 Étude réalisée par : • Groupe douleur du Centre Hospitalier Emile Roux • IFSI du Centre Hospitalier Emile Roux Cellule Qualité du Centre Hospitalier Emile Roux • Rapporteur : Dr Gilbert ANDRE Consultation douleur
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SOMMAIRE
I. PERTINENCE DE LETUDE ....................................................................................................................3 II. QUESTIONNAIRE SOIGNANTS ET MEDECINS.................................................................................5 II A ) O BJECTIFS : ................................................................................................................................................5 II B ) M ETHODOLOGIE ..........................................................................................................................................5 II b1) Inclusion :.............................................................................................................................................5 II b2) Déroulement de lenquête : ..................................................................................................................6 II C ) R ESULTATS DE L ENQUETE : .........................................................................................................................6 II D ) SYNTHESE DU GROUPE DOULEUR ...............................................................................................................16 III. ETUDE DE LA PREVALENCE DE LA DOULEUR LE 27/2/2004 SUR LE CHER .....................16 III A ) O BJECTIFS :..............................................................................................................................................16 III B ) M ETHODOLOGIE :.....................................................................................................................................17 IV. BIBLIOGRAPHIE :..............................................................................................................................22 V. ANNEXES : ................................................................................................................................................23 A NNEXE 1 ..........................................................................................................................................................23 A NNEXE 2 ..........................................................................................................................................................24 A NNEXE 3 ..........................................................................................................................................................26 A NNEXE 4 ..........................................................................................................................................................28 A NNEXE 5 ..........................................................................................................................................................30
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Pertinence de létude La lutte contre la douleur est depuis plusieurs années une priorité de santé publique et constitue un des éléments de la politique d'amélioration de la qualité des soins. La mise en place de programmes nationaux d'action témoigne de la volonté du ministère de la santé et des professionnels de mieux maîtriser la prise en charge de la douleur de la personne à tous les âges de la vie. Ainsi, en 1998, un premier plan de lutte contre la douleur, dont l'objectif principal a été dinstaurer une véritable " culture de lutte contre la douleur "(1) a été défini. En 2001, l'évaluation de ce plan réalisée par la société française de santé publique a montré qu'une prise de conscience s'était développée tant au niveau des usagers que des professionnels et que des changements notables étaient intervenus notamment dans la prise en charge thérapeutique de la douleur. Malgré ces éléments encourageants, des difficultés et dysfonctionnements persistent. Les structures de prise en charge de la douleur chronique rebelle sont mal connues du public et des médecins libéraux. L'utilisation d'outils de référence notamment d'échelles de mesure de lintensité de la douleur reste peu développée. La formation pratique des médecins dans le domaine de la douleur est insuffisante. Les médicaments opioïdes sont encore trop souvent réservés aux situations de fin de vie. Les protocoles de prise en charge de la douleur (2) , qui doivent permettre à linfirmier, dans certaines conditions, de mettre en oeuvre et suivre un traitement antalgique sont rarement utilisés. À partir de ce constat et pour soutenir les efforts engagés, un nouveau programme national a été défini (3). Ce programme quadriennal (2002-2005) poursuit les axes d'amélioration du plan précédent notamment en ce qui concerne la prise en charge de la douleur chronique rebelle. Il comporte par ailleurs trois nouvelles priorités : La douleur provoquée par les soins et la chirurgie. La douleur de l'enfant. La prise en charge de la migraine. Ces priorités s'articulent autour de cinq objectifs : Associer les usagers par une meilleure information . Améliorer laccès de la personne souffrant de douleurs chroniques à des structures spécialisées. Améliorer l'information et la formation des personnels de santé. Amener tous les établissements de santé à s'engager dans un programme de prise en charge de la douleur. Renforcer le rôle infirmier notamment dans la prise en charge de la douleur provoquée. Tout établissement de santé doit mettre en uvre les moyens propres à prendre en charge la douleur des patients qu'il accueille en application de l'article L.1112-4 du Code de la santé publique. Dans le cadre du programme national de lutte contre la douleur 2002-2005, l'établissement de santé doit s'engager particulièrement à mener les actions suivantes : Informer les usagers par la remise d'un contrat d'engagement contre la douleur à l'accueil. Informer et former les personnels de santé. Mettre en place au sein des services des protocoles de prise en charge de la douleur. Cest dans le cadre de cette organisation de lévaluation et de la prise en charge de la douleur au sein de notre établissement, que le groupe douleur fut créé en mai 2003 (annexe 1 ), après une présentation de ses objectifs par le Dr ANDRE aux membres de la CME en avril 2003. Pour la mise en route de ce programme nous avons utilisé la méthodologie du groupe d'experts réunis sous l'initiative du ministère de la santé qui a élaboré un guide intitulé : <<Pour la mise en place d'un programme de lutte contre la douleur dans les établissements de santé>>. Ce document propose une aide méthodologique ainsi que des orientations pour lorganisation et la mise en oeuvre d'un programme de prise en charge de la douleur. La démarche présentée dans ce guide (annexe 2) s'articule autour de 3 étapes : 3
a) La mise en place d'un comité pilote qui constitue un élément moteur pour susciter et animer une véritable " culture de lutte contre la douleur ". Sur notre établissement le groupe réflexion-douleur constitue lélément de réflexion, le Dr Gilbert André est chargé de lanimer et de permettre la mise en route dune véritable politique détablissement concernant lévaluation et la prise en charge de la douleur. b) L'élaboration du programme de lutte contre la douleur qui est établie selon les caractéristiques de létablissement. Il nécessite de réaliser un bilan de l'existant avant de définir, en tenant compte des priorités nationales retenues pour les quatre prochaines années, des objectifs damélioration et des actions propres à les réaliser. Sur le Centre Emile ROUX pour établir ce bilan de lexistant le groupe réflexion douleur a choisi trois actions. Un questionnaire adressé aux différents soignants Un questionnaire adressé aux médecins Une enquête de prévalence de la douleur chez les patients hospitalisés un jour j. c) La conduite du programme qui correspond à la mise en uvre des actions, à leur évaluation et aux éventuels réajustements. Ce troisième point sera la mission du groupe pour le 4° TRIMESTRE 2004 avec des propositions qui seront soumises début 2005 aux différentes instances de notre établissement.
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Questionnaire soignants et médecins II a) Objectifs : Les objectifs étaient de mieux connaître à laide dun questionnaire soignants de 16 questions (annexe2) et de 17 questions pour les médecins (annexe 3) les items suivants : Le type de douleur rencontré au sein de nos services. Lexistence dune formation spécifique concernant la prise en charge de la douleur. Lexistence dune évaluation de la douleur, sa fréquence, et les outils utilisés. Les éventuels freins à une prise en charge de la douleur. Ces questionnaires étaient très similaires afin de percevoir la cohérence au sein des équipes entre les différents intervenants (médecins-soignants) sur leur appréciation de lévaluation et des traitements de la douleur. En effet lors de rencontres et durant nos discussions nous avions limpression que sil y avait des difficultés dans la prise en charge de la douleur dans un service ce nétait jamais de la responsabilité de la catégorie professionnelle interrogée. Nous entendions souvent de la part du personnel soignant. des phrases du genre « Nous signalons la douleur, mais les prescriptions ne suivent pas ». Il nous ait apparu important détudier comment était évaluée la douleur, était-ce systématique ? Avec quel outil, comment cela était-il perçu par les médecins ? Les 3 premières questions concernaient la fonction dans le service et le type de douleur le plus souvent rencontré. La 4 ème question vérifiait lexistence dun référent douleur dans le service. La 5 ème question concernait la formation. Les 7 ème et 8 ème questions concernaient lévaluation de la douleur et les moyens utilisés pour cette évaluation.` Les 9 ème et 10 ème questions étudiaient les supports utilisés et la connaissance de protocole-douleur dans le service. Les 11 ème , 12 ème et, 13 ème questions abordaient la douleur chronique. La 14 ème question concernait la mise en route des thérapeutiques et leurs freins éventuels. Cette question comprenait plusieurs sous questions, le libellé était différent dans le questionnaire soignant et médecin, mais lobjectif était le même. Les 2 dernières questions abordaient lévaluation systématique de la douleur dans les services et le ressenti quant au frein de lantalgie dans les services. La question supplémentaire du questionnaire médecins concernait linformation des patients sur les modalités de leur prise en charge de la douleur et des effets secondaires éventuels des traitements antalgiques. II b) Méthodologie II b1) Inclusion : Ce questionnaire a été adressé aux 829 soignants de létablissement qui se répartissent de la façon suivante : Cadre de sant ÿ 29 Sage femme 31 IDE 371 Pu ricultrice 14 ÿ IBODE 12 IADE 16 AS 315 Aide pu ÿ ricultrice 41 Total 829 105 médecins ont été questionnés.
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Des réunions préparatoires au nombre de 3 ont été réalisées avec les cadres de santé pour expliquer lobjectif de cette action. Il a été décidé que le questionnaire soignant serait remis dans chaque service par lintermédiaire des cadres de santé. Une lettre accompagnait celui-ci et une information prévenant le personnel avait été publiée dans notre bulletin détablissement Info CHER. Le questionnaire médecin fut adressé directement avec une lettre explicative jointe. II b2) Déroulement de lenquête : Un délai dun mois maximum a été demandé pour le retour du questionnaire. Il y a eu une hétérogénéité dans la méthode de retour de celui-ci, certains services ont organisé les retours sous la responsabilité du cadre de santé, dautres ont laissé le personnel renvoyer leurs réponses individuellement. La première méthode fut beaucoup plus productive. Il nous semble quil faudra retenir cette bonne procédure pour lavenir. II c) Résultats de lenquête: Taux de réponses Nombre de soignants enquêtés : 829 Nombre de réponses : 257 Ö Soit un taux de réponses de 31% Nombre de médecins enquêtés : 105 Nombre de réponses : 26 Ö Soit un taux de réponses de 24,76% Soignants enquêtésNcoamtébgreo ridee dreé psoonigsne apnatr Cadre de santé 29 14 Sage femme 31 9 IDE 371 133 Puéricultrice 14 4 IBODE 12 5 IADE 16 5 AS 315 73 Aide puéricultrice 41 5 Kinésithérapeute ? 8 Ergothérapeute ? 1 Total 829 257 Tranche horaire de travail du personnel : Jour 170 66% Nuit 46 18% Horaires variables 41 16% Seules les questions ayant un taux de non-réponses inférieur à 33% ont été analysées. On peut être surpris dun taux de réponses aussi faible, mais il sagissait du premier questionnaire de ce genre concernant lensemble des professionnels de santé. Nous devrions à lavenir cibler de façon plus précise les items à étudier , augmenter les explications quant aux modalités de recueil des réponses, et surtout par laction des référents douleurs au sein des services motiver nos équipes.
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Nombre 78 15 157 250
Questions générales Type de douleur auquel le personnel paramédical et médical est le plus souvent confronté : Soignants Douleur aiguë Douleur chronique Les deux Total Médecins Douleur aiguë Douleur chronique Les deux Total
157
160 140 120 100 80 78 60 40 2015 0 soignants
Nombre 9 0 17 26
9 17 0 médecins
Pourcentage 31% 6% 63% 100%
Pourcentage 35% 0% 65% 100%
aigues chroniques mixtes
Nous retrouvons une homogénéité des réponses entre soignants et médecins avec 2/3 des réponses qui concernent les 2 types de douleurs.
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Référent douleur dans les services Majoritairement il nexiste pas de référent « douleur » clairement identifié au niveau des différents services de soins tant pour les soignants que pour les médecins. Nombre Pourcentage Soignants Existence d'un référent 41 23% Absence de référents 141 77% Total 182 100% Médecins Existence d'un référent Absence de référents Total Cette absence de référent douleur dans chaque service nécessite de la part du groupe douleur une réflexion qui devra être une de nos priorités pour le programme 2005 au sein du CHER.
160 140 120 100 80 60 40 20 0
141
41 soignant
Nombre Pourcentage 4 17% 19 83% 23 100%
19 4 médecin
existence absence
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Formation : Environ 35 % du personnel paramédical (91 personnes sur 257) ont suivi une formation spécifique sur la douleur dau moins deux jours. Il sagit pour 57 dentre elles (62 %) de formation entrant dans le cadre de la formation continue. Les autres types de formations suivies sont résumés dans le tableau suivant : Nombre Pourcentage Congrés 12 13% DU douleur 2 2% Formation organisée au sein du service de soins 2 2% Formation organisée par l'hôpital 32 35% Autre types de formation 12 13% La formation reçue permet de prendre en charge la douleur au quotidien : * pour 81% des soignants pour ce qui concerne la douleur aiguë * pour 67% des soignants pour ce qui concerne la douleur chronique Pour la douleur aiguë Nombre Pourcentage Jamais 1 1% Rarement 16 18% Souvent 58 67% Toujours 12 14% Total 87 100% Pour la douleur chronique N om bre Pourcentage Jam ais 1 1% R arem ent 22 32% Souvent 40 59% T oujours 5 7% T otal 68 100% Il est à noter que le manque de réponse des médecins à ces questions de formation ne nous permet pas danalyser cet item concernant la formation de ces derniers. Douleur aiguë Évaluation de la douleur aiguë : Elle est réalisée dans 78 % des cas (soit 201 personnes sur 257) de la manière suivante : 9
N o m b r e P o u r c e n t a g e S u r p r e s c r i p t i o n m é d i c a l e 2 7 1 3 % D e v o u s m ê m e 1 4 7 7 3 % P o u r t o u s l e s p a t i e n t s 5 7 2 8 % P o u r c e r t a i n s p a t i e n t 1 1 1 5 5 % 73% des évaluations sont décidés par les soignants 13% des évaluations se réalisent sur prescription médicale 55% des évaluations se réalisent pour certains patient 160 140 120 100 80 60 40 20 0 éval douleurs
sur prescription de vous même tous les patients pour certains
Ces chiffres nous imposent une réflexion autour de cette question dans nos différentes équipes. Qui est le mieux placé pour di r e sa douleur, le soignant ou le patient hos pitalisé ?
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Moyens utilisés pour évaluer la douleur aiguë : Les 2/3 du personnel interroge leur patient pour évaluer la douleur aiguë, 1/3 dentre eux utilise une échelle verbale simple et-ou lEVA. N o m b r e P o u r c e n t a g e I n t e r r o g a t o ir e s i m p le 1 6 3 6 3 % E c h e lle v e r b a le s im p le 8 3 3 2 % E V A 9 1 3 5 % E c h e lle n u m é r iq u e 2 1 8 % E c h e lle d 'h é t é r o - é v a lu a t io n 4 2 % A u t r e s 2 6 1 0 % Cette évaluation est réalisée : Soit à intervalle régulier pour 45 % du personnel (soit 115 personnes sur 257), Soit lors des manifestations verbales et non-verbales des patients pour 52 % du personnel (soit 132 personnes sur 257). 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
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83 91 21 4 moyen d'évaluation.
interrogatoire EVS EVA EN hétéro évaluation
Les supports utilisés pour noter la surveillance de la douleur aiguë sont :
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