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L'AUDIT CLINIQUEBASES MÉTHODOLOGIQUES DEL’ÉVALUATION DES PRATIQUESPROFESSIONNELLESAvril 1999Évaluation en établissements de santéme rCe document a été réalisé par M Monique DUPUY sous la coordination du D Hervér MAISONNEUVE, directeur de l'évaluation, du P Jean-Louis TERRA, responsable du serviced'évaluation en établissements de santé et avec la participation :des équipes du service hospitalier et des recommandations professionnelles :r rD Jean-François DÜRR D Gérard LAIRYme meM Marie ERBAULT M Marie-José RAVINEAUr meD Jacques GLIKMAN M Anne-Françoise PAUCHET-TRAVERSATdes correspondants régionaux de l'évaluation en établissements de santé :me meM Catherine BERTEVAS, CHU Brest ; M LETELLIER-KWOCZ, CHU Tours ;me rM Anne-Marie BERTHOU, CH le Havre ; D Patrick MIGET, Hôpital Local de Pompey ;r rD Marie-Jeanne BISMUTH, CHU Dijon ; D Yves PASSADORI, CH Mulhouse ;r meD Dominique BOURDERONT, CH Mulhouse ; M Françoise PEREZ, Clinique Champeau,meM Marie-José BUFFOLI, CHU Nice ; Béziers ;me rM Christine COZON, CH Bron ; D Marie-Pascale POMEY, CHU Brest ;r rD Marie-José D'ALCHE-GAUTIER, CHU Caen ; D Christiane PRIVAT-PAIN, Centre Laënnec,meM Michèle DESQUINS, CHU Grenoble ; Malakoff ;me meM Marie-Christine Du BOULET, Clinique M Madeleine PULTIER, AP-Hôpitaux deChampeau, Béziers ; Marseille ;r rD Erwann Du ROUCHET, CH d'Orléans ; D Jean-François QUARANTA, CHU Nice ; r rP Patrice FRANÇOIS, CHU de Grenoble ; D Catherine SARTOR, AP-Hôpitaux de MarseillerD ...

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L'AUDIT CLINIQUELBAÉSVEAS LMUÉATTIHOOND ODELSO PGIRQAUTIEQS UDEESPROFESSIONNELLESAvril 1999Évaluation en établissements de santé

Ce document a été réalisé par Mme Monique DUPUY sous la coordination du Dr HervéMAISONNEUVE, directeur de l'évaluation, du Pr Jean-Louis TERRA, responsable du serviced'évaluation en établissements de santé et avec la participation :des équipes du service hospitalier et des recommandations professionnelles :Dr Jean-François DÜRRDr Gérard LAIRYMme Marie ERBAULTMme Marie-José RAVINEAUDr Jacques GLIKMANMme Anne-Françoise PAUCHET-TRAVERSATdes correspondants régionaux de l'évaluation en établissements de santé :Mme Catherine BERTEVAS, CHU Brest ;Mme LETELLIER-KWOCZ, CHU Tours ;Mme Anne-Marie BERTHOU, CH le Havre ;Dr Patrick MIGET, Hôpital Local de Pompey ;Dr Marie-Jeanne BISMUTH, CHU Dijon ;Dr Yves PASSADORI, CH Mulhouse ;Dr Dominique BOURDERONT, CH Mulhouse ;Mme Françoise PEREZ, Clinique Champeau,Mme Marie-José BUFFOLI, CHU Nice ;Béziers ;Mme Christine COZON, CH Bron ;Dr Marie-Pascale POMEY, CHU Brest ;Dr meMarie-José D'ALCHE-GAUTIER, CHU Caen ;Dr Christiane PRIVAT-PAIN, Centre Laënnec,M Michèle DESQUINS, CHU Grenoble ;Malakoff ;Mme Marie-Christine Du BOULET, CliniqueMme Madeleine PULTIER, AP-Hôpitaux deChampeau, Béziers ;Marseille ;Dr Erwann Du ROUCHET, CH d'Orléans ;Dr Jean-François QUARANTA, CHU Nice ;Prr Patrice FRANÇOIS, CHU de Grenoble ;Dr Catherine SARTOR, AP-Hôpitaux de MarseilleD Michel GREHANT, Clinique Font Redonde,;rFigeac ;D Claude SOUTIF, CH Avignon ;Dr Jean-François LEFORT, CH Meaux ;Dr Anne VIVIEN, AP-Hôpitaux de Paris.Dr Alain LEPAPE, CHU Lyon ;Nous remercions :Mme Patricia BURGAINM. Yves DERENNEM.m ele Dr Philippe DUPRATM Claudine DROUINDr Frédéric FLEURETTEMme Marie-Agnès GUERAUDM. Pierre HUINde leur contribution efficace à la promotion de la méthode de l'audit clinique pour améliorer lespratiques professionnelles.Mrme Danièle MARANDEDr Vincent MOUNICD Lionel PAZARTDr Jean PETITM. Loïc RICOURDr Frédéric SANGUIGNOLANAES / Service Évaluation en Établissements de Santé2

AVANT-PROPOSPromouvoir l'évaluation des pratiques professionnelles, mission confiée à l'Agence Nationale pour leDéveloppement de l'Évaluation Médicale (ANDEM) par la loi portant réforme hospitalière du31 juillet 1991, est aussi l'une des priorités de l'Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation enSanté (ANAES) créée par ordonnance du 24 avril 1996 et décret n° 97 311 du 7 avril 1997.L'audit clinique est une méthode d'évaluation des pratiques professionnelles expérimentée parl'Agence de 1990 à 1997 dans le cadre d'une collaboration avec 250 établissements de santé publicset privés.Le principe de l'audit clinique est de mesurer la qualité d'une pratique à l'aide de critères explicites,objectifs et de comparer les résultats au référentiel. L'écart observé entre la qualité souhaitéeexplicitée dans le référentiel et la qualité appliquée impose la mise en place d'un plan d'améliorationpuis le suivi de son impact.Ce guide présente une version synthétique et didactique de l'audit clinique dont l'objectif est d'aiderles professionnels à s'approprier les éléments clés d'une méthode qui a démontré son utilité dans lechamp des pratiques de soins.Je tiens à remercier personnellement tous les professionnels qui ont participé à l'enrichissement de laméthode, à travers l'expérimentation menée en partenariat avec les établissements volontaires, etsouhaite que ce document apporte une aide technique aux équipes soignantes qui voudront initier unprojet d'amélioration de leur pratique.ANAES / Service Évaluation en Établissements de Santé3Yves MATILLON

.IEUQINILC TIDUAL ED NOITINIFÉDL'audit clinique est une méthode d'évaluation qui permet à l'aide de critères déterminés decomparer les pratiques de soins à des références admises, en vue de mesurer la qualité deces pratiques et des résultats de soins avec l'objectif de les améliorer (1).ANAES / Service Évaluation en Établissements de Santé4

.II EUQINILC TIDUAL ED EDOHTÉM AL ED SEPATÉUne méthode est lensemble des démarches raisonnées, à suivre pour parvenir à un but (2).L'audit clinique distingue 6 étapes.1. Choix du thème.2. Choix des critères.3. Choix de la méthode de mesure.4. Recueil des données.5. Analyse des résultats.6. Plan d'actions d'amélioration et réévaluation.ANAES / Service Évaluation en Établissements de Santé5

.III ÉCTAADPREE DEO PLÉARUADTIITO NCNLEINLI QPUOEUR LA CONDUITE DE CHAQUE Intitulé d'étape ➩Délimite le champ à étudier à chaque étapede la méthodeObjectif d'étapeActionsDéfinit le résultat attenduConcrétisent la marche à suivre pour atteindreau terme de l'étapel'objectif d'étape Résultat d'étape ➩est conforme à l'objectif fixéLe cadre opérationnel guide le développement de chaque étape :- l'intitulé de l'étape fixe les contours du champ à traiter ;- l'exploration de ce champ nécessite la définition d'un ou plusieurs objectifsopérationnels, clairs, précis, traduisant le résultat attendu ;- la réalisation de l'objectif fixé impose la mise en place d'actions concrètes ;- le résultat obtenu en fin d'étape doit être en conformité avec l'objectif fixé.ANAES / Service Évaluation en Établissements de Santé6

IV. CONTENU DES ÉTAPES DE LAUDIT CLINIQUE Choix du thèmeObjectif d'étapeØ Cibler le thème pertinenttelancer le projetØ Établir un diagnostic de situationActionsØ Identifier les opportunités d'amélioration et/ou lesdysfonctionnementsØ Sélectionner le thème prioritaireØ Définir le champ de l'étudeØ Composer le groupe de projetØ Identifier le responsable de projetØ Définir les responsabilités des membresdu groupeØ Réaliser le bilan de l'existant :- Collecte de données- Analyse de résultats Résultat d'étape ØPoints forts et points faibles de la pratique repérésØObjectif clairement définiEDIUGCHOIX DU THÈMELe thème d'audit clinique est choisi en fonction de la fréquence de la(un exemple de fiche depratique, du risque pour le patient, du potentiel d'amélioration, desélectionl'existence de références scientifiques, réglementaires et professionnelles.de thème est présenté enannexe n° 1)CHAMP DE L'ÉTUDEIl définit le nombre d'unités de soins à intégrer dans le projet, recensé depréférence sur la base du volontariat et en fonction du thème traité.ANAES / Service Évaluation en Établissements de Santé7

GROUPE DE PROJETCe groupe productif à mandat temporaire est toujours multipro-fessionnel. IlOUdoit apporter trois types de compétences :GROUPE-des acteurs de soins ayant une bonne connaissance de laDE TRAVAILpratique locale ;-des professionnels ayant une expertise sur le thème ;-un professionnel ayant des connaissances méthodo-logiques sur la technique de l'audit clinique.La coordination du groupe est assurée par un responsable de projet reconnupar ses pairs et choisi au sein de ce groupe.BILAN DE L'EXISTANTLa connaissance de la réalité de la pratique est une étape fondamentale.Deux situations sont observées :-soit il existe un référentiel et l'objectif initial est diden-tifier son niveau d'appropriation par les professionnels ;-soit il n'y a pas de référentiel ce qui entraîne des diver-gences dans la pratique qu'il est important de connaîtreavant d'entrer dans un processus d'amélioration.En fonction de la situation à traiter et en l'absence de données qualitativesdisponibles (enquête récente, par exemple), il est nécessaire de procéder àune mise à plat de la pratique afin d'identifier les points faibles. Cetterecherche de données peut être faite sur un mode déclaratif, au cours d'unentretien avec les professionnels, ou sous forme d'autoévaluation anonyme,à l'aide d'un questionnaire bâti pour la circonstance prenant en compte lescritères majeurs ciblés sur les zones à risque de la pratique. Le recensementdes modes opératoires et/ou fiches techniques utilisés par les professionnelscomplète la recherche de données sur l'exercice de la pratique.RÉSULTAT ATTENDU AULe diagnostic de situation résume la réalité observée en énonçant leTERME DE L'ÉTAPEproblème, sa cause principale, et si possible ses effets sur les patients et lesprofessionnels.Exemple n° 1Problème :Pratique hétérogèneCause :Absence de référentielEffets :Taux d'infection de...Désaccord au sein de l'équipeExemple n° 2Problème :Méconnaissance du niveau dappropriationdu référentiel par les professionnelsCauseAbsence de suivi après la mise en place d'un référentielPour en savoir plus sur la première étape de la méthode, consulter leguide ANDEM intitulé « L'audit clinique » (juin 1994) - pages 17 et 18.ANAES / Service Évaluation en Établissements de Santé8

Choix des critèresObjectif d'étapeØ Construire le référentielle créer, l'actualiserou le vérifier Résultat d'étape CRITÈREIntitulé de critèreElémentsmesurablesuoindicateursValeur cibleInstructionsActionsØ Procéder à l'analyse de la littérature(réglementation, recommandations,publications sur le même thème)Ø Définir les critères qualitéØ Prendre en compte le contexte localØ Rédiger le référentiel ou l'actualiser selon le casØ Sélectionner les critères représentatifsde la qualité à évaluer dans la pratiqueet leur donner une valeur cibleØRéférentiel construitØCritères à mesurer dans la pratique, identifiésEDIUGUn critère est un signe admis par le plus grand nombre permettant de porterun jugement valide sur la conformité de la pratique évaluée. Il comporte unintitulé, un ou plusieurs éléments mesurables, une valeur cible et uneinstruction pour la saisie des données.Exemple :Lidentité de la personne à prévenir est notée dans le dossier de soins :oui ¨ non ¨Ce critère comporte :Le nom ¨Le lien de parenté¨Le n° de téléphone¨Ladresse de la personne¨Attendue dans 100 % des casRépondre « oui » si les 4 éléments sont présentsRépondre « non » si un seul élément est manquantANAES / Service Évaluation en Établissements de Santé9

RÉFÉRENTIELC'est un document ou un ensemble de documents énonçant des exigences(un exemplequalité relatives à une pratique professionnelle ou à un mode dede plan dun protocole defonctionnement.soins est présenté enL'élaboration du référentiel impose l'analyse de la littérature avec rechercheannexe n° 2)exhaustive des critères qualité et la prise en compte du contexte, de ladiscipline, dans lesquels la pratique est exercée. Le référentiel peutcomporter par exemple un protocole de soins et une fiche technique.CRITÈRES À MESURERLa sélection des critères à mesurer dans la réalité doit se limiter auxDANS LA PRATIQUEéléments représentatifs de la qualité afin que l'évaluation des pratiquess'insère dans l'activité des services sans la perturber.STANDARDL'attribution d'une valeur cible à chaque critère est recommandée. Le scoreATTENDUde 100 % ou valeur attendue pour les critères de ressources et de processuscorrespond aux exigences souhaitées dans un contexte donné. Cette valeursignifie que le critère doit donc toujours être satisfait dans la pratique.La valeur cible d'un critère de résultat est fixée en fonction de la nature ducritère, des données de la littérature et peut difficilement atteindre un scorede 100 %.Ex : la satisfactionPour en savoir plus sur la deuxième étape de la méthode, consulterle guide ANDEM intitulé « L'audit clinique » (juin 1994) - pages 19 - 20 - 21).ANAES / Service Évaluation en Établissements de Santé01

Choix de la méthode de mesureObjectif d'étapeØ Construire la feuille de recueildes données ou grille d'évaluationØ Définir les modalités del'évaluation Résultat d'étape ActionsØ Rédiger les critères qualité sous formede questions à réponse fermée etbinaire (oui/non - vrai/faux)Ø Tester la feuille de recueil des donnéeset la réajuster si nécessaireØ Déterminer :∙ le type d'étude∙ la taille de l'échantillon∙ la période d'évaluation∙ la source d'information∙ le mode de recueil des donnéesØ Nommer l'évaluateurØCadre de l'étudeØFeuille de recueil des données élaboréeEDIUGFEUILLE DE RECUEILCet outil est construit à partir des critères représentatifs de la qualitéDE DONNÉESsélectionnés à l'étape précédente. Leur formulation doit permettre une réponse(des exemples de feuillesbinaire et la logique d'interrogation doit respecter la chronologie des règlesde recueilcontenues dans le référentiel. La conception de la grille d'évaluation prévoitde données sontun espace nécessaire à l'enregistrement d'observations, d'événements imprévusprésentés en annexesau cours du recueil d'informations. Les réponses négatives aux critères doiventn° 3 et n° 4)être accompagnées de commentaires notés dans cet espace. Ces donnéesfaciliteront et enrichiront l'analyse des résultats.TEST DEIl est réalisé par les professionnels impliqués dans la démarche et sur unLA FEUILLEnombre limité de pratiques. Il peut concerner plusieurs infirmières de toutesDE RECUEILles unités de soins ou l'ensemble des infirmières de quelques unités ciblées ouDES DONNÉESd'autres professionnels selon la pratique étudiée (médecins, kinésithérapeutes,techniciens, chauffeurs).Ce test permet de vérifier l'objectivité des critères et la fiabilité de l'outil.ANAES / Service Évaluation en Établissements de Santé11

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