Accréditation des médecins Mise en place d’un dispositif national de gestion des risques
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2008
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06 novembre 2008
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Paternité, pas d'utilisation commerciale, partage des conditions initiales à l'identique
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Français
Documents Situations à risque ciblées dans les référentiels risques des organismes agréés pour l'accréditation (67,21 Ko) Mis en ligne le 06 nov. 2008 Quatorze des spécialités concernées par l’accréditation des médecins ont un organisme agréé et 12 ont défini leurs programmes de gestion des risques, dont notamment la liste des « événements porteurs de risques médicaux » (EPR) ciblés. Les médecins sont invités à déclarer en priorité ces événements, dans une base de données anonymisée. Celle-ci, gérée par la Haute Autorité de Santé, servira à l’élaboration de recommandations et de référentiels utiles aux médecins engagés dans la démarche pour limiter ces EPR. La Haute Autorité de Santé assure la mise en place et l’organisation de l’accréditation des médecins des spécialités dites « à risque » : chirurgie, gynécologie-obstétrique, anesthésie-réanimation, etc. L’accréditation est une démarche volontaire. Elle constitue une modalité de satisfaction à l’obligation d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP). En pratique, ce dispositif repose sur la déclaration, par les médecins, des « événements porteurs de risques médicaux » (EPR) concernant leur activité en établissement de santé. Ces déclarations d’événements anonymisées enrichissent une base de données de retour d’expérience gérée par la Haute Autorité de Santé. L’analyse de ces événements conduira à l’élaboration de recommandations de réduction des risques que les médecins adhérant au dispositif mettront en œuvre. Par exemple, les anesthésistes-réanimateurs ont notamment identifié comme EPR l’erreur d’administration d’un médicament et le retard transfusionnel. Leur objectif va être de limiter les risques liés à l’erreur d’administration d’un médicament d’une part et d’analyser et traiter les causes racines d’une anémie liée à un retard transfusionnel d’autre part, pour émettre enfin des recommandations. De leur côté, les chirurgiens orthopédiques et traumatologiques vont travailler sur l’erreur de site opératoire (erreur de patient, de côté) pour en tirer les enseignements utiles à la profession. Les 7000 médecins, libéraux et hospitaliers, engagés aujourd’hui participent en outre au programme d’amélioration de la sécurité des pratiques de leur spécialité. Pour les patients, cet engagement des médecins exerçant une spécialité dite « à risque » représente potentiellement une réduction du nombre ou de la sévérité des événements indésirables médicaux. Cette démarche de gestion des risques s’intègre dans le programme général de la Haute Autorité de Santé sur la qualité et la sécurité des soins, en France et en Europe. Les 14 spécialités : chirurgie orthopédique et traumatologique ; échographie fœtale ; gynécologie-obstétrique ; chirurgie viscérale et digestive, chirurgie générale ; radiologie interventionnelle ; chirurgie thoracique et cardio-vasculaire ; gastro-entérologie interventionnelle ; anesthésie-réanimation ; réanimation médicale ; chirurgie plastique reconstructrice ; chirurgie urologique ; chirurgie vasculaire ; chirurgie maxillo-faciale et stomatologique ; ORL et chirurgie de la face et du cou. Mis en ligne le 06 nov. 2008
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06 novembre 2008
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SITUATIONS À RISQUE CIBLÉES DANS LESRÉFÉRENTIELS RISQUES DES ORGANISMES AGRÉÉS POUR L ACCRÉDITATIONAssociation Française dUrologie (AFU)
•Gestion inadaptée de la prostatite après ponction biopsie de la prostate
•Défaut dans la traçabilité des dispositifs médicaux implantables
2007*
•Gestion inadaptée des effets secondaires des instillations intra vésicales de BCGCollège Français des Anesthésistes Réanimateurs (CFAR) 2008*
•Retard transfusionnel
•Erreur d'administration dun médicament
•Accès difficile aux voies aériennes non prévuFédération de Chirurgie Viscérale et Digestive (FCVD)
2007 *
•Défaut d'identification du canal cystique lors d'une cholécystectomie•Création du pneumopéritoine et introduction du premier trocart•Délai supérieur à 6 heures dans la réalisation dune intervention urgente•Retard ou défaut de transmission d'informations jugées critiquesAssociation pour lEvaluation et lAccréditation en Hépato-Gastro-Entérologie (EA HGE) 2008*
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•
Défaut de préparation colique pour une coloscopie
Procédure technique inappropriée pour une endoscopie thérapeutique
Défaut de préparation pour gastrostomie percutanée par voie endoscopique (GPE)
Défaut dappréciation de lhémostase pour une endoscopie digestive thérapeutique
Antibioprophylaxie inadaptée en endoscopie et proctologie
Défaut dappréciation des facteurs de risque en vue dune sphinctérotomie
Défaut dappréciation des facteurs de risques de la biopsie hépatique
* Année de la commission risques spécialité
Annexe accreditation situations risques_ciblees _ _ _ MMa/SDC/HAS-DAQSS-SEVAM
1
2007 et 2008*
Annexe_accreditation_situa _ ques_ciblees tions ris MMa/SDC/HAS-DAQSS-SEVAM
Erreur de site opératoire
Intervention modifiée faute de matériel
•
•
Défaut de prise en charge dun patient sous antiagrégant plaquettaire ou anticoagulant oral en chirurgie buccale
•
Risque datteinte du nerf alvéolaire inférieur (NAI) lors de lavulsion d'une 3èmemolaire mandibulaire en position basse
•Antibioprophylaxie inadaptée
•
Transfusion maternelle pour hémorragie du post-partum
•Risque de section nerveuse lors de l'ostéotomie sagittale de mandibuleGynécologie médicale et chirurgicale et obstétrique (GYNERISQ)
•
•Reprise chirurgicale pour complication dans les 30 jours suivant une intervention chirurgicale gynécologique ou obstétricale Chirurgie orthopédique et traumatologique adulte et enfant (ORTHORISQ)
•
Naissance dun enfant avec des signes biologiques dasphyxie périnatale
Collège Français dEchographie Ftale (CFEF)
•Prise en charge inappropriée à la naissance dun nouveau né du fait dune appréciation échographique incorrecte de létat ftal
2007*
2
2008*
2007*
•Prise en charge maternelle inadaptée du fait dune appréciation échographique incorrecte ou dune transmission inadéquate des données
•Défaut dans la démarche de dépistage dune anomalie chromosomique du fait dun acte échographique non conformeFédération de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale (FSCMF)
2008*
2007*
2007 *
3
2008*
Société Française de Chirurgie Thoracique et Cardio Vasculaire (SFCTCV)
• •
Erreur dasepsie
• • • • • • •
Défaillances des techniques daérostase en chirurgie thoracique
Gestion inadéquate du drainage en chirurgie thoracique
•Risque lié à la survenue dune thrombose veineuse
•
Défaillance de préparation à lintervention
•
Erreur produit/dose
Evaluation insuffisante en pré- interventionnel
•
Société Française de Radiologie (SFR)
•
•
Chirurgie vasculaire (VASCURISQ)
Erreur de site opératoire
•
Utilisation inadaptée de produits de contraste iodés (PCI)
Antibioprophylaxie péri-opératoire inadaptée
Défaillance dans la prise en charge per et post opératoire en chirurgie thoracique
Défaillances dans la préparation cutanée en chirurgie cardiaque
Défaillance dans la préparation respiratoire pré opératoire en chirurgie thoracique
Défaillance dans la mise en route, la conduite, la réalisation pratique ou la surveillance de la circulation extra corporelle (CEC) en chirurgie cardiaque
•
Défaillances dans la prise en charge des patients diabétiques en chirurgie cardiaque
Défaillance de lévaluation neurologique et vasculaire préopératoire en chirurgie cardiaque
Annexe_accreditation_situations_risques_ciblees MMa/SDC/HAS-DAQSS-SEVAM
Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique (PLASTIRISQ)
Risque dinfection du site opératoire (ISO)
•
Défaillance de préparation du patient
