Abus, dépendances et polyconsommations stratégies de soins - Echelle "Addiction Severity Index" (version française)

Laboratoire de Psychiatrie Version Octobre 20051Université Victor Segalen – Bordeaux 2
ADDICTION SEVERITY INDEX - TSR
Adaptation française
INSTRUCTIONS EVALUATION DE LA SEVERITE RAPPEL DE L’ECHELLE
D’AUTO-EVALUATION
L’évaluation de la sévérité est établie à1) Ne laissez aucun blanc et utilisez les
travers un entretien qui permet d’estimercodes appropriés
les besoins pour le patient d’un traitementX!: pas de réponse 0 æ non pas du tout
supplémentaire dans chaque domaine. LesN!: non concerné 1 æ légèrement
échelles s’étendent de 0 (pas du tout) à 9 Utilisez un caractère par case 2 æ modérément
(traitement absolument nécessaire, 3 æ considérablement
pronostic vital en jeu). Chaque évaluation 4 æ extrêmement
est basée sur l’histoire symptomatologique2) Les items entourés sont à poser en
du patient, les conditions actuelles et unebase et au suivi. Ces items sont à
évaluation subjective de son besoin d’êtrereformuler si précédés de *.
traité dans chaque domaine concerné.
Pour plus de renseignements se reporter au
manuel.3) De l’espace libre est réservé après
Remarque!: cette échelle de sévérité estchaque section pour les commentaires
optionnelle.
INFORMATIONS GENERALES
NOM!: ……………………….…………..N° DOSSIER XXXXX XXX
ADRESSE!: …………………………..Date de
………………………………………….l’entrevue!: jour mois année
CODE POSTAL cccccHeure début!: cc cc
1- Depuis combien de
Heure fin!: cc cc
Profil de sévéritétemps vivez-vous cc cc
à cette adresse!? ans moisCatégorie!:
1 – Base 9
2- Est-ce que vous êtes
2 – Suivi c 8
propriétaire vous ou votre
7famille!?
Code contact!:
6 0 – Non c 1 – en personne
1 – Oui 5 2 – téléphone c
4
3- Date de
SEXE!: 3
naissance!: jour mois année
1 – Masculin 2
2 – Féminin c 6 – Au cours des 30 derniers jours, avez- 1
vous été en environnement contrôlé!? 0
Code interviewer cc 1 – NON
2 – Prison, garde à vue
4 – Traitement alcool ou drogue
SPECIAL!: 5 – Traitement médical
6 – Traitement psychiatrique 1 – Patient sorti c
2 – Refus du patient 7 – Autre!: ……………… c
3 – Patient incapable de répondre
7 – Combien de jours!? cc
PROBLEMES
Médical
Tabac
Fam./Soc.
PsychologiqueLaboratoire de Psychiatrie Version Octobre 20052Université Victor Segalen – Bordeaux 2
ETAT MEDICAL
*
8 – Dans quelle mesure est-il5 – Recevez-vous une pension c1 - Combien de fois dans votre cc
pour une incapacité physique!? important pour vous cvie avez-vous été hospitalisé
(hors d’une incapacité psychiatrique) maintenant de recevoirpour des problèmes médicaux!?
0 – Non 1 - Oui un traitement pour ces(Y compris surdosage et delirium
Précisez!: …………………………….. problèmes médicaux!? tremens!; excepté désintoxication)
2 – Combien de temps cc cc Évaluation de sévérité par6 - Au cours des 30 cc
s’est écoulé depuis ans mois l’interviewerderniers jours, combien
votre dernière hospitalisation de journées avez-vous
pour un problème physique!? éprouvé des problèmes médicaux!? 9 – Comment évaluez-vous
son besoin d’un traitement c
3 – Avez-vous un problème c
médical!?
médical chronique qui Question 7 et 8!: demandez au patient
continue de perturber votre vie d’utiliser l’échelle d’évaluation subjective
Évaluation de confiance(Sérologie hépatite et VIH!)!?
0 – Non 1 - Oui
7 - Dans quelle mesure c
Précisez!: …………………………….. Les renseignements ci-dessus sont-ils
avez-vous été perturbé
considérablement déformés!:
ou préoccupé par
4 – Prenez-vous régulièrement un c
ces problèmes médicaux pendant
10!– volontairement par le patientmédicament prescrit pour un
les 30 derniers jours!?
problème physique!? 0 – Non 1 – Oui c
0 – Non 1 - Oui
11 – par son incapacité à comprendre
0 – Non 1 – Oui c
COMMENTAIRES
3 – Sérologie hépatite et VIH!?
TSR – PROBLEMES DE SANTE
* Combien de fois dans cet organisme ailleurs
4. Avez-vous vu un médecin pour obtenir des soins!? ____ ____
5. Avez-vous vu une infirmière ou un professionnel de la santé
pour obtenir des soins!? ____ ____
6. Avez-vous eu un échange significatif (important) au sujet de
vos problèmes de santé!:
• En consultation individuelle!? ____ ____
• En session de groupe!? ________Laboratoire de Psychiatrie Version Octobre 20053Université Victor Segalen – Bordeaux 2
EMPLOI / RESSOURCES
*
19 – Combien de journées avez-vous1 - Nombre d’années cc cc 10 – Type d’emploi habituel au c
éprouvé des problèmes d’emploid’études (BAC = 12 ans) ans mois cours des trois dernières années
au cours des 30 derniers jours!? cc* 1 – Temps plein (32 heures/semaine)
2 – Formation ou cc cc 2 – Temps partiel (heures régulières)
études techniques ans mois 3 – Temps partiel (heures irrégulières,
travail à la journée) Question 20 et 21!: demandez au patient
4 – Etudiant d’utiliser l’échelle d’évaluation3 – Avez-vous un métier, une profession,
5 – Service militaire subjectiveune compétence!?
6 – Retraité / Invalidité
0 – Non c 7 – Sans emploi
1 – Oui (préciser)!: …..…………….… 8 – Environnement contrôlé 20 - Dans quelle mesure c
………………………………………… avez-vous été perturbé
11 – Combien de journées de ou préoccupé par ces problèmes d’emploi
4 – Avez-vous un permis travail avez-vous été payé au cc au cours des 30 derniers jours!?
de conduire valide!? cours des 30 derniers jours
0 – Non 1 - Oui c (y compris travail au noir)!? 21 – Dans quelle mesure est-il c
important pour vous
5 – Pouvez-vous disposer d’une maintenant de recevoir un traitement
automobile!? (sans permis de Combien d’argent avez-vous reçu pour ces problèmes d’emploi!?
conduire valide répondez Non) des sources suivantes au cours des
30 derniers jours! ?c
Évaluation de sévérité par
l’interviewer
6 – Quelle a été la durée 12 – Emploi cccccc
(revenu net)de votre plus long cc cc
22 – Comment évaluez-vous13 – Chômage emploi plein temps!? mois ans
son besoin en conseil c
14 – Aide sociale cccccc professionnel!?7-– Occupation actuelle c
(ou dernière occupation)
15 – Pension
Précisez!: …………………………….. Évaluation de confiance
16 – Conjoint, famille, cccccc
8 – Quelqu’un contribue-t-il à c Les renseignements ci-dessus sont-ils amis ou gains
vous supporter financièrement considérablement déformés!:
d’une manière ou d’une autre!? 17 – Illégal
0 – Non 1 - Oui 23!– volontairement par le patient
0 – Non 1 – Oui c
18 – Combien de personnes c9 – (Si oui à la question 8) Cela c
dépendent de vous pour laconstitue-t-il la partie principale 24 – par son incapacité à comprendre
plus grande partie de leurs besoins ?de vos ressources financières!?
0 – Non 1 – Oui c(nourriture, logement, etc)! 0 – Non 1 - Oui
COMMENTAIRESLaboratoire de Psychiatrie Version Octobre 20054Université Victor Segalen – Bordeaux 2
TSR – PROBLEMES D’EMPLOI ET DE RESSOURCES FINANCIERES
* Combien de fois dans cet organisme ailleurs
3. Avez-vous fait des démarches pour un emploi, des études ou une formation!?
• Directement auprès d’une ANPE!? ____ ____
• Par l’intermédiaire d’une autre personne ________
4. Avez-vous fait des démarches auprès de l’assurance-chôma