La multithérapie antirétrovirale comme bien systeme : implications pour l'accès aux soins du VIH/SIDA dans les pays du sud, Antiretroviral therapy as a system good : impact on access to HIV/AIDS care in southern countries
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Thèse soutenue le 01 décembre 2010: Aix Marseille 2
Bien que l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) ne puisse être éradiquée, elle peut être contenue, et les traitements antirétroviraux (ARV) constituent la meilleure option existante pour empêcher de façon durable la réplication virale chez les personnes infectées. Chaque molécule ARV, seule est insuffisante pour juguler l'action du virus. Pour devenir hautement actives, les thérapies ARV (highly Active Antiretroviral Therapies, HAART) doivent combiner l'action complémentaire de plusieurs molécules qui doivent être consommées ensembles. Si les avancées de la littérature économique existante sur les marchés pharmaceutiques restent pertinentes, de nouvelles considérations doivent venir s'ajouter à l'étude de marché des traitements utilisés pour la prise en charge du VIH. Cette caractéristique composite inhérente aux multithérapies, peut être appréhendée par le concept économique de bien système. En s'appuyant sur deux projets de recherche menés au Brésil et dans sept pays d'Afrique subsaharienne, cette thèse s'attache à analyser les implications des évolutions du marché pharmaceutique inetrnational non plus au seul niveau de chaque molécule mais également au niveau de la multithérapie dans son ensemble. En participant à la meilleure compréhension des mécanismes qui sous-tendent aux marchés des médicaments ARV à destination des pays du Sud, les leçons issues de ces études empiriques, à la croisée entre droits de propriété intellectuelle, structure de marché, coût et disponibilité des traitements, apportent une contribution aux débats économiques et de santé publique engendrés par l'objectif d'un accès universel aux traitements du VIH.
-Vih/sida
-Multithérapie antirétrovirale
-Marché pharmaceutique
-Brésil
-Afrique subsaharienne
Although human immunodeficiency virus (HIV) cannot be cured, infection with HIV can be restrained by antiretroviral (ARV) therapy, the best existing option to suppress replication of the virus on a long term basis among treated patients. Action of each individual ARV molecule, by itself, is inadequate to suppress viral replication. To become highly active, antiretroviral therapies (HAART) have to combine several complementary drugs which have to be consume together. Even if existing economic literature on pharmaceutical markets offers several valuable insights, the analysis of markets in drugs used against HIV infection must take into account the composite structure of treatment. Such specificity, inherent ARV therapy, can be analyzed through the economic concept of system goods. The thesis is based on two empirical researches which have been conducted in Brazil and in seven sub-saharan Africa countries with aim to study recent evolutions that occured on the international pharmaceutical market considering both individual molecule and ARV therapy as a whole. Standing at the crossroads between intellectual property rights, market structures, treatment cost and availability, lessons emerging from our researcg contribute to provide a better understanding of mechanisms impacting on ARV markets in Southern Countries as well as economic and public health debates raised by the issue of universal access to HIV treatment.
-Hiv/aids
-Antiretroviral therapy
-Pharmaceutical market
-Brazil
-Sub-saharan Africa
Source: http://www.theses.fr/2010AIX24020/document
Université de Provence Université de la Méditerranée Université Paul Cézanne
Ecole doctorale 372 Sciences Economiques et de Gestion
LA MULTITHERAPIE ANTIRETROVIRALE
COMME BIEN SYSTEME :
IMPLICATIONS POUR L’ACCES AUX SOINS
DU VIH/SIDA DANS LES PAYS DU SUD
Thèse de doctorat en Sciences Economiques
(arrêté du 30 mars 1992)
er
présentée et soutenue publiquement le 1 décembre 2010
par
Julien CHAUVEAU
et réalisée sous la direction du Professeur
Jean-Paul MOATTI
Membres de Jury :
Martine AUDIBERT (Rapporteur)
Directeur de Recherches CNRS (CERDI) Université d’Auvergne - Clermont-Ferrand I
Maurice CASSIER
Directeur de Recherches CNRS (CERMES3) Université Paris Descartes - Paris V
Benjamin CORIAT (Rapporteur)
Professeur de Sciences Economiques (CEPN) Université de Paris Nord - Paris XIII
Jean-Paul MOATTI
Professeur de Sciences Economiques (SE4S) Université de la Méditerranée - Aix-Marseille II
Jean-Benoît ZIMMERMANN
Directeur de Recherches CNRS (GREQAM) Universités d’Aix-Marseille II et III L’Université de la Méditerranée n’entend donner aucune approbation ni improbation aux opinions
émises dans les thèses. Ces opinions devront être considérées comme propres à leurs auteurs. A Olivier Noury.
A Maëlle, Timothée et Samuel.
GLOSSAIRE
Page 1
INTRODUCTION GENERALE
Contextes économiques et politiques
de l’accès aux soins du VIH/SIDA dans les pays du Sud
Présentation de la recherche
Page 5
CHAPITRE 1
Les médicaments utilisés pour la prise en charge du VIH/SIDA
et dimension système des multithérapies ARV
Considérations à l’origine de la recherche
Page 27
CHAPITRE 2
Aspects réglementaires et théories économiques
des marchés pharmaceutiques et des marchés des biens systèmes
Fondements théoriques de la recherche
Page 58
CHAPITRE 3
Evolutions des prescriptions et des coûts thérapeutiques au Brésil :
leçons tirées d’un centre de référence de prise en charge du VIH/SIDA de São Paulo
Résultats du projet de recherche CRT-SP
Page 88
CHAPITRE 4
Approvisionnement en médicaments ARV en Afrique :
d’un marché émergent vers un marché stratégique
Résultats du projet de recherche ETAPSUD
Page 123
CONCLUSION GENERALE
Page 156
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
Page 172
LISTE DES ENCADRES, FIGURES ET TABLEAUX
Page 188
REMERCIEMENTS
Page 190 PLAN DETAILLE
GLOSSAIRE
Liste des acronymes, sigles et abréviations
Page 1
INTRODUCTION GENERALE
Contextes économiques et politiques
de l’accès aux soins du VIH/SIDA dans les pays du Sud
Introduction 6
Le lancement de l’accès aux traitements ARV dans les pays du Sud 6
Des débuts lents et laborieux 7
Engagement de la volonté internationale 9
Baisse des prix des médicaments ARV sur le marché international 10
Controverses sur les brevets et droits de propriété intellectuelle 13
Vers un accès universel et gratuit aux traitements ARV dans les pays du Sud 14
La nouvelle donne : vers un accès universel aux traitements ARV 15
Les enjeux de l’approvisionnement des pays du Sud concernant la variété, les quantités et 18
les prix des médicaments ARV
Le difficile recours du Brésil et de la Thaïlande aux flexibilités prévues par les accords sur 20
les ADPIC
Les enjeux post-2005 sur l’offre internationale de médicaments : le cas de l’Inde 21
Problématique de recherche et plan de la thèse 23 CHAPITRE 1
Les médicaments utilisés pour la prise en charge du VIH/SIDA
et dimension système des multithérapies ARV
Introduction 29
Les médicaments antirétroviraux utilisés pour la prise en charge du VIH/SIDA 30
Classes thérapeutiques et principes actifs de médicaments 30
Effets secondaires des principes actifs 34
Rapport bénéfice / risque des médicaments ARV 36
Versions princeps et génériques de médicaments 37
Equivalence thérapeutique des versions génériques de médicaments 38
Critères de différenciation entre versions princeps et génériques 39
Les multithérapies ARV 40
Interactions médicamenteuses des traitements 41
Mutation du VIH et résistances aux traitements 42
Echecs de traitements et stratégies thérapeutiques de long terme 43
La multithérapie ARV comme bien système 44
Modes de prescription des multithérapies ARV 45
Propriétés de substituabilité et complémentarité 47
Combinaisons à doses fixes et intégration système 49
Considérations médicales et thérapeutiques des CDF 49
Degré d’intégration et différenciation intra-système 51
Complémentarité entre composants et substituabilité entre systèmes 52
Conclusion 55 CHAPITRE 2
Aspects réglementaires et théories économiques
des marchés pharmaceutiques et des marchés des biens systèmes
Introduction 59
Réglementation pharmaceutique et qualité des médicaments 60
Pré-requis réglementaires pour la commercialisation des médicaments 60
Le programme de préqualification de l’OMS 62
De la certification de la qualité et de la sécurité des médicaments 63
Structure des coûts des produits pharmaceutiques et droit de propriété intellectuelle 64
D’importants coûts de R&D de long terme 65
Mais de faibles coûts marginaux de production de court terme 66
Droits de propriété intellectuelle et brevets pharmaceutiques 68
Législations internationales de la propriété intellectuelle 70
Fixation des prix des produits pharmaceutiques 71
Stratégies de fixation des prix pour les médicaments sous brevet 72
Valeur marginale des médicaments et hétérogénéité de la demande 73
Pratiques de discrimination par les prix et effets de réputation 74
Perte du brevet et concurrence générique 76
Asymétries d’informations au sein de la demande 78
Biens complémentaires et marchés des biens systèmes 79
Firmes multiproduits et concurrence inter-segments du marché 80
Pratiques commerciales mises en œuvre avec des biens complémentaires 81
Forclusion « horizontale » versus externalité « verticale » 82
Congruence entre incitations privées et sociales 84
Conclusion 85
