ETUDE " Pilotage Interne "

ETUDE « Pilotage Interne » Août 2008 Rapport d’analyse Résultats Grilles des situations www.compaqh.fr Le présent rapport traite du développement d’un outil d’aide au diagnostic des sources d’amélioration de la qualité. Ces sources sont nommées « situations » et l’outil, la grille des situations. Cet outil vise à aider les professionnels à utiliser des indicateurs à des fins d’amélioration de la qualité. Il s’inscrit dans un vaste travail de recherche sur le management de la qualité. Il est réalisé dans le cadre du projet COMPAQH, en partenariat avec un panel d’établissements volontaires (cf. Annexe 1). L’équipe interne au projet COMPAQH ayant travaillé sur ce sujet est composée de Marie Gloanec, Frédéric Capuano, Catherine Grenier, Philippe Loirat, et Etienne Minvielle. I. Contexte : Etude « Pilotage interne » L’objectif principal de l’étude « Pilotage interne » réalisée par le projet COMPAQH depuis octobre 2007 est de définir « Comment développer un management de la qualité fondé sur la mesure par indicateur ? » Cette étude est divisée en trois opérations de recherche : N°1 : Quelles sont les sources d’amélioration de la qualité ? N°2 : Quels sont les facteurs-clés du management de la qualité » ? N°3 : Quelle est l’appropriation des indicateurs par les professionnels ? Ces trois opérations doivent permettre de développer des règles de management et des outils qui aident les professionnels à utiliser des indicateurs à des fins d’amélioration de la qualité. Il s’appuie sur la participation d’un panel d’établissements et sur l’utilisation d’une série d’indicateurs spécifiques en phase de généralisation dans le cadre de la procédure de certification coordonnée par la Haute Autorité de Santé. Le développement de la grille des situations répond à la première opération de recherche. Etude « Pilotage interne » 30 établissements participants (panel COMPAQH et établissements Participation associés) 4 indicateurs relatifs au dossier du patient : -Tenue du Dossier Patient, -Délai d’Envoi du Courrier de fin d’hospitalisation, -Traçabilité de la Douleur, Indicateurs recueillis -Dépistage des Troubles Nutritionnels Indicateur relatif à la conformité du dossier anesthésique Projet COMPAQH Etude « Pilotage Interne » 1 © 2008 Tous droits réservés  N°1 : Quelles sont les sources d’amélioration de la qualité ? Objectifs Déterminer les principales « situations » de non-conformité relatives aux indicateurs étudiés. Comprendre comment un établissement passe du résultat d’une mesure (score, taux, délai) au diagnostic de ce qui doit être amélioré. Identifier les dimensions managériales correspondant aux situations à améliorer. Afin d’aider les établissements à diagnostiquer les causes de leurs non-conformités et de connaître ces causes, COMPAQH propose un nouvel outil de travail : la « grille des situations ». Cet outil permet l’analyse puis le recueil de « situations » de non-conformité spécifiques à chaque indicateur recueilli. Outil : La grille des situations Chaque établissement participant a reçu : 2 documents nommés « Grilles des situations – Exemples » afin de les guider lors du renseignement des grilles ; 2 grilles sous format Word à remplir : La première relative aux quatre indicateurs du Dossier Patient, et la seconde relative à l’indicateur Tenue du Dossier Anesthésique. Chaque établissement a été laissé libre de définir les situations qu’il a identifiées dans son établissement. II. Utilisation de l’outil L’utilisation des grilles de situations commence pendant le recueil des indicateurs et se poursuit jusqu’au moment de la réception des résultats individuels et comparatifs. Les établissements qui n’ont pas réalisé cette analyse au moment du recueil parce qu’ils n’ont pas eu le choix : ils avaient déjà recueilli les indicateurs quand la grille des situations leur a été distribuée (lors de l’expérimentation IPAQH). Pour eux, le diagnostic via les grilles des situations s’est révélé plus difficile, et ils s’accordent à dire qu’il est plus intéressant de remplir la grille au moment du recueil. Par contre, pour plus de la moitié des autres établissements, le diagnostic a été réalisé dès le début du recueil des indicateurs : soit les correspondants–projet remplissent les grilles au moment du recueil, soit immédiatement après afin de se souvenir des problèmes repérés. La majorité des établissements a rempli les grilles des situations en groupe de travail, le plus souvent pluriprofessionnel. Le diagnostic s’est fait avec les professionnels qui ont participé au recueil des indicateurs, ou encore avec des personnes des spécialités concernées par les indicateurs recueillis (anesthésistes, médecins, secrétaires médicales, CLUD, CLAN…). Même lorsque le diagnostic a été réalisé par le correspondant-projet seul, une validation de la grille est effectuée par d’autres professionnels (médecins, anesthésistes…) et des renseignements leurs sont demandés afin d’affiner le diagnostic. Projet COMPAQH Etude « Pilotage Interne » 2 © 2008 Tous droits réservés  Tous les établissements ont essayé d’être exhaustifs dans leur analyse : ils ont repéré le maximum de situations quel que soit leur score à l’indicateur : ils n’ont pas pris de seuil de résultat pour remplir la grille et ont cherché à expliquer toutes leurs « non-conformités ». Cependant, pour ceux ayant de moins bons résultats, et donc beaucoup plus de situations à améliorer, ils décrivent les situations les plus fréquentes ou celles qui représentent un risque plus élevé pour le patient (ex : traçabilité du circuit du médicament). Souvent, quand une situation concerne un item pour lequel le score est bon, la non-conformité est expliquée comme un oubli, une exception. Cette position s’explique par le souci d’identifier un maximum de situations. III) Résultats a) Les « situations » à améliorer Nb de « Grilles des situations » reçues « Grille des Situations » 28 4 indicateurs relatifs au Dossier du Patient « Grille des Situations » 20 Indicateur Dossier Anesthésique L’analyse des grilles par COMPAQH a débuté en mars 2008 et s’est poursuivie jusqu’au mois d’août. Le groupe de travail chargé de l’étude des grilles a suivi une démarche d’analyse qualitative en plusieurs étapes (Cf. Annexes 2 et 3 « Méthodologie d’analyse des grilles des situations » et « construction de la typologie des situations »). Dans ce document, les résultats sont présentés par indicateur, avec pour chacun : les histogrammes mettant en évidence les situations de non-conformité les plus fréquemment rencontrées par les établissements. les situations spécifiques à l’indicateur (ne se retrouvant pas d’autres indicateurs). Projet COMPAQH Etude « Pilotage Interne » 3 © 2008 Tous droits réservés 1. 1. Situations / Indicateur Tenue du dossier patient Nb ETB 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28Situations Absence de suivi des règles Support inadapté Traçabilité absente pour cas particuliers Manque de contrôle du dossier avant archivage Problèmes liés à l'informatisation Absence de standardisation du dossier patient Absence de règles / règles inopérantes Absence de procédures organisationnelles Oubli Dossier fragmenté Problème de circulation du dossier Formation Culture / motivation Charge de travail trop importante / Besoin RH La non-conformité la plus fréquemment citée par les établissements est l’absence de suivi des règles par les professionnels : c’est-à-dire soit à un non-respect des règles et procédures établies, soit à une absence d’utilisation d’un support adapté à la traçabilité. Ensuite, ce sont des problèmes de support en général qui sont cités (Ex : « modèle de courrier de fin d'hospitalisation incomplet », « pas d'emplacement pour les noms et signatures », …). Autre raison du manque de conformité, le manque de traçabilité pour des cas particuliers de prise en charge. Ceci correspond le plus fréquemment à des prises en charge de patients en urgence, ou à des transferts de patients au sein d’un même établissement (Ex : « hospitalisations en Urgences qui engendre un examen médical d’entrée incomplet », « sortie en urgence donc oubli de noter des renseignements », « réadmission d'un patient déjà hospitalisé »..), mais aussi lorsque le patient pris en charge est déjà connu des services (Ex : « manque de traçabilité car affections chroniques », « patient connu donc pas de réactualisation des antécédents», …). Enfin, les professionnels mettent en évidence une insuffisance de contrôle du dossier avant son archivage, afin de vérifier s’il est complet, bien rangé et d’éviter notamment les pertes de dossiers ou d’éléments du dossier (CRH, CRO). 1.2. Situations spécifiques à l’indicateur Pas de situation particulièrement spécifique à cet indicateur. Projet COMPAQH Etude « Pilotage Interne » 4 © 2008 Tous droits réservés  2.1. Situations / Indicateur Délai d’envoi des courriers de fin d’hospitalisation Nb ETB 024681012141618202242628Situations Absence de procédures organisationnelles Absence de suivi des règles Retard (rédaction, validation) Traçabil