deuxième
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SOMMAIRE
PREFACE p 4
INTRODUCTION p 5
I°) ACTUALITE DES ARGUMENTS DU PREMIER LIVRE BLANC
A) Les arguments économiques p 7
B) Les arguments de sécurité sanitaire p 8
1- les infections nosocomiales
2- le niveau d'activité
3- la proximité, garante de la sécurité ?
C) L'attachement des Français p 9
II°) LES STRUCTURES DE SOINS
A) Les territoires. Pour l'égal accès aux soins
1- le principe p 11
2- des distorsions p 12
3- les réformes p 13
B) Les établissements. Pour la coopération dans l'intérêt du service public
1- le problème p 16
2- les exemples p 18
3- les réformes p 19
C) Les médecins. Contre la fatalité de l'exode
1- le problème p 22
2- les réformes p 24
III°) LES STRUCTURES DE POUVOIR
A) Pour la régionalisation du système de santé p 27
B) Redonner des pouvoirs au Président du Conseil d’Administration p 28
C) Permettre la transparence de l'information p 29
CONCLUSION p 30
Rappel des propositions p 31
Remerciements p 33
Bernard KOUCHNER, Ministre délégué à la Santé
« On nous a souvent reproché de parler de comptabilité avant de parler du contenu.
Je veux inverser cette logique. Il faut avoir l'argent de la politique de la santé et non faire
la politique de l'argent de la santé »
(Le Monde, 28 mars 2001)
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La publication du premier livre blanc de l’APVF sur les hôpitaux de proximité ...
SOMMAIRE
PREFACE INTRODUCTION I°) ACTUALITE DES ARGUMENTS DU PREMIER LIVRE BLANC A) Les arguments économiques B) Les arguments de sécurité sanitaire 1- les infections nosocomiales 2- le niveau d'activité 3- la proximité, garante de la sécurité ? C) L'attachement des Français II°) LES STRUCTURES DE SOINS A) Les territoires. Pour l'égal accès aux soins 1- le principe 2- des distorsions 3- les réformes B) Les établissements. Pour la coopération dans l'intérêt du service public 1- le problème 2- les exemples 3- les réformes C) Les médecins. Contre la fatalité de l'exode 1- le problème 2- les réformes III°) LES STRUCTURES DE POUVOIR A) Pour la régionalisation du système de santé B) Redonner des pouvoirs au Président du Conseil dAdministration C) Permettre la transparence de l'information CONCLUSION Rappel des propositions Remerciements
p 4 p 5 p 7 p 8 p 9
p 11 p 12 p 13 p 16 p 18 p 19 p 22 p 24 p 27 p 28 p 29 p 30 p 31 p 33
Bernard KOUCHNER, Ministre délégué à la Santé « On nous a souvent reproché de parler de comptabilité avant de parler du contenu. Je veux inverser cette logique. Il faut avoir l'argent de la politique de la santé et non faire la politique de l'argent de la santé» (Le Monde, 28 mars 2001)
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La publication du premier livre blanc de lAPVF sur les hôpitaux de proximité en mars 1998 avait connu un écho médiatique significatif en ce sens quil constituait la première réponse sérieuse et argumentée à ce que je qualifiais alors de campagne systématique et injuste de dénigrement des petits hôpitaux. Aujourdhui et quelques trois années plus tard, la situation a évolué. Les attaques sur le coût et sur linsécurité sanitaire dans les petits hôpitaux ont largement diminué en intensité. Nos réactions y ont pour beaucoup contribué. Mais, deux angles dattaque, probablement plus dangereux parce que faisant référence à de vrais problèmes, sont apparus : ¾des petites structures de soins, disséminées sur lensemble du territoire sont confrontées à des vacances de postes de praticiens hospitaliers, ¾parfois que la sécurité sanitaire ne peut être assuréenos concitoyens considèrent encore complètement que dans de grosses structures. Cest un fait, les questions de démographie médicale et de mise en réseaux des établissements ont pris une importance capitale depuis 1998. Ici et là, de nombreux petits établissements ont fait très concrètement la preuve de leur capacité à sadapter et à passer des accords de coopération inter-hospitalière. Ici, des situations très positives dans leur évolution. Là, un contexte plus défavorable avec la poursuite de décisions de restructurations prises de manière autoritaire et sans concertation. Ce deuxième livre blanc porte un regard lucide sur la situation actuelle en multipliant les exemples qui vont dans le bon sens, comme en montrant du doigt les situations les plus critiques. En ce sens, notre philosophie na pas changé. On peut compter sur la vigilance des Maires des petites villes pour assurer le meilleur rayonnement possible du service public hospitalier en France et pour exiger, au nom de ceux que nous représentons un réseau public de soins efficient sur tout le territoire, avec une référence permanente : le droit pour tout citoyen dêtre aussi bien soigné quelle que soit sa localisation géographique. A linstar du premier, ce deuxième livre blanc de lAPVF na pas dautre raison dêtre que de contribuer au débat public sur le système de santé souhaitable et possible dans notre pays.
Martin MALVY Ancien Ministre Président de lAssociation des Petites Villes de France
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INTRODUCTION
Dans son premier Livre Blanc sur la question hospitalière de février 1998, l'APVF avançait des arguments pour la défense des hôpitaux de proximité et contre des études qui instruisaient manifestement leur procès. Ni plus coûteux, ni plus dangereux que les plus gros établissements de soins de notre pays, les petits hôpitaux assurent leur mission de service public, dans un but de santé publique et d'aménagement du territoire. Il est important aujourd'hui de revenir sur l'actualité de cette démonstration. Les arguments des détracteurs des petits hôpitaux ont cependant changé. On nentend (presque) plus avancer les arguments d'insécurité structurelle et de coût. Mais se développentdeux arguments, très discutables: 1- les petites structures de soins, disséminées sur l'ensemble du territoire, ne parviennent plus à pourvoir les postes de praticiens hospitaliers ouverts en leur sein. Trop isolée, sans perspective davenir assurée, l'activité hospitalière de proximité ne serait plus attractive pour les praticiens en général, et les jeunes en particulier. Faute de moyens humains, les structures devraient donc fermer. 2- La demande de sécurité sanitaire des Français est telle qu'ils préfèrent se déplacer dans de très grosses structures, concentrant les moyens techniques et humains les plus performants, condamnant les petits hôpitaux à ne plus devoir assurer en leur sein que des missions de prévention et de suivi. Autant nous soulignons la pertinence des enjeux que ces deux affirmations soulèvent - ils sont au cur de ce deuxième Livre Blanc - autant nous refusons les conclusions fatalistes que certains peuvent en tirer un peu rapidement. Les questions de démographie médicale et de mise en réseaux des établissements ont pris une importance capitale depuis 1998 : ils appellent une réponse précise de la part des responsables politiques. Car les enjeux de ce débat ne sont techniques qu'en apparence. L'application des nombreuses règles en matière d'activité ou de ressources humaines, parfois aveugle, technocratique et tatillonne, ne doit plus être considérée comme une fin en soi, mais commeun moyen de mettre en uvre l'objectif politique de sécurité des soins dans la proximité,traduction dans le domaine sanitaire des principes d'égalité des chances et d'égalité devant le service public. Préciser cet objectif politique implique que l'on réponde à trois questions préalables : Qu'est-ce quun hôpital de proximité ? A défaut de définition juridique, la seule définition d'un hôpital de proximité ne peut être que « militante » (Elias COCA) : la menace réelle ou potentielle sur sa pérennité, du fait de sa taille, crée la catégorie hôpital de proximité. Mais cette définition contient une ambiguïté : les plus gros centres hospitaliers universitaires sont des
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hôpitaux de proximité pour la population qui les environne. Il ne s'agit pourtant pas pour nous d'aborder, autrement que dans le cadre des réseaux de soins, leur fonction : parce qu'ils assurent des missions plus larges, ils ne correspondent pas au cur de nos préoccupations. A contrario, les « hôpitaux locaux » ne sont pas toujours des hôpitaux de proximité : sans plateau technique polyvalent, parfois sans praticien hospitalier directement affecté sur leur site, ils ne peuvent répondre seuls à la diversité des besoins hospitaliers d'une population. L'Hôpital de proximité tel que nous l'entendons et dont nous voulons garantir la pérennité estun centre hospitalier, souvent de petite taille, qui assure des activités de médecine, de chirurgie, d'obstétrique et d'urgences, auprès de la population d'un bassin de santé dont les contours sont définis en fonction du temps d'accès. Quel est le contexte financier ? Notre pays s'est engagé dans un processus derationalisation des dépenses de santé. Nous devons comprendre le mot rationalisation, non comme une limitation comptable qui se heurterait à la demande croissante de soins de la population, mais commele souci d'éviter tout gaspillage. Or, en matière de réduction des gaspillages, l'hôpital de proximité n'est pas le niveau le plus sujet à critiques : c'est l'affectation des crédits hospitaliers entre les régions, mais surtout au niveau infrarégional entre les établissements des différents niveaux qui est à réformer ! Par conséquent nous souscrivons totalement aux récents propos du Ministre délégué à la Santé Bernard KOUCHNER : «on nous a souvent reproché de parler de comptabilité avant de parler du contenu. Je veux inverser cette logique. Il faut avoir l'argent de la politique de la santé et non faire la politique de l'argent de la santé» (Le Monde, 28 mars 2001). Quel est le contexte politique ? Les principes d'égalité des chances et d'égalité devant le service public ne sont officiellement contestés par personne. Le souci de concilier sécurité et proximité des soins est sur toutes les lèvres et dans tous les discours.Mais l'APVF n'a eu de cesse depuis trois ans de condamner publiquement la dichotomie entre les bonnes intentions souvent sincères et la politique concrètement menée au niveau local par certaines Agences régionales d'hospitalisation, parfois avec lappui ou sur les recommandations de ladministration centrale. Ces pages contiennent donc un certain nombre d'exemples de restructurations légitimes et réussies, mais aussi d'opérations dont la pertinence reste à démontrer et exécutées dans un mépris flagrant de l'opinion des responsables locaux. Il est par conséquent légitime que les élus locaux en appellent tant à la réaffirmation au plus haut niveau de l'intérêt des petites structures de soins dans les politiques de santé et d'aménagement du territoire qu'à un contrôle accru de ces orientations sur le terrain. * * * En alternant diagnostic, exemples et pistes de réforme, ce deuxième Livre Blanc abordera successivement les structures de soins et les structures de pouvoir, non sans avoir d'abord rappelé l'actualité des arguments contenus dans la première édition. Les structures de soins sont confrontées à trois enjeux déterminants pour l'avenir des hôpitaux de proximité :les inégalités territoriales, le développement de la coopération hospitalière en réseaux et la question de la démographie médicale. Quant à la réforme des structures de pouvoir, elle concerne les niveaux nationaux, régionaux ainsi que de
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l'établissement et visent àaméliorer la transparence et la légitimité des décisions prises. I°) ACTUALITE DES ARGUMENTS DU PREMIER LIVRE BLANC A) Les arguments économiques Le premier Livre Blanc de l'APVF sur les hôpitaux de proximité mettait en avant l'idée que les petits hôpitaux ne sauraient être la cible privilégiée des pouvoirs publics dans un strict souci d'économies. En effet, non seulement leur contribution aux dépenses publiques est minime, les 400 centres hospitaliers et hôpitaux locaux les plus modestes ne représentant que 5% des dépenses hospitalières totales, mais surtoutleur coût de production de l'activité hospitalière est inférieur aux lourdes structures. Ce constat de l'absence d'économies d'échelle en matière hospitalière est corroboré par les chiffres officiels recueillis depuis la parution de la première édition. Ainsi, pour 1999 le recueil des données PMSI (programme de médicalisation du système d'information), présenté en annexe du dernier PLFSS (projet de loi de financement de la sécurité sociale) voté en octobre 2000 révèle le faible coût des centres hospitaliers par rapport aux 29 centres hospitaliers régionaux :
Valeur du point ISA en 1999 par catégorie d'établissements 13,5
12,94
13,6 13,4 13,2 13 12,8 12,612,49 12,4 12,2 12 11,8 CH Moyenne nationale
CHR
Alors que la valeur moyenne nationale du point ISA est de 12,94, les Centres Hospitaliers ont cette année encore la valeur la plus faible (12,49)et les Centres Hospitaliers Régionaux la plus élevée (13,5). La valeur du point ISA d'un établissement représente le prix unitaire de l'activité hospitalière : il est établi en divisant les dépenses annuelles de l'établissement en médecine-chirurgie-obstétrique par un nombre de points représentant les actes pratiqués et les pathologies traitées. Une remarque doit être faite pour souligner la performance des petits hôpitaux : une ligature de veines représente beaucoup moins de points (857) qu'une transplantation cardiaque (16788). En augmentant les opérations compliquées, et par conséquent les points accumulés, les CHR voient le rapport dépenses/points diminuer. Inversement, les petits hôpitaux « gagnent » peu de points en assurant leur mission de santé « de base » etvoient leur rapport dépenses/points augmenter.
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Par conséquent, les petits hôpitaux sont pénalisés par un tel système, alors quils doivent, parfois, notamment pour des petits hôpitaux isolés, assurer des missions durgence et de permanence coûteuses. Et pourtant, ils parviennent à afficher une valeur du point ISA inférieure à celle des CHR. B) Les arguments de sécurité sanitaire 1) Les infections nosocomiales Le premier Livre Blanc s'appuyait sur un rapport du Ministère de la Santé de juin 1997 pour rappeler que le taux moyen d'infections nosocomiales était inversement proportionnel à la taille de l'établissement. D'après ce rapport, 38% des centres hospitaliers de proximité connaissent un taux d'infection inférieur à 6%, contre seulement 18% des CHR, les petites structures se révélant par conséquent deux fois plus sûres que les grosses. En réaction à ces chiffres, a été avancé l'argument selon lequel la mesure des infections nosocomiales dans les petits hôpitaux était insatisfaisante. Mais il convient en réponse de souligner queces infections est tout aussi précaire dansla mesure de les plus beaux fleurons de l'hôpital public. Ainsi, dans le cadre du 11ème Congrès de la Société Française d'hygiène hospitalière "Noso 2000", les résultats d'un audit des systèmes de surveillance des IN mené à l'hôpital Edouard HERRIOT, le plus grand établissement de soins de Lyon, montrent que si toutes les unités de réanimation et de maternité ont mis en place un dispositif de surveillance, seulement 65% des unités chirurgicales ont rendu ce système opérationnel. Ainsi l'organisation de la surveillance est considérée comme insatisfaisante par environ la moitié des médecins (45%) et par une majorité des infirmières (53%). Dans la même proportion de 53%, les infirmières ne considéraient pas que la validité des résultats présentés était « satisfaisante ». Et les médecins auditeurs de regretter que 30% des unités à risque du plus grand hôpital de la région ne « soient pas actuellement et officiellement surveillées ». Des exemples récents fortement médiatisés concernant des grands hôpitaux montrent que les affirmations péremptoires devraient être nuancées Les incertitudes quant aux mesures des infections nosocomiales concernent par conséquent également les CHU, et si des efforts de transparence doivent continuer à être menés, ils doivent l'être par tous, le retard en la matière n'étant pas l'apanage des petits CH. 2) Le niveau d'activité La question du lien entre niveau d'activité et qualité des soins a été également posée, pour augmenter la pression en faveur de la fermeture de petits hôpitaux. Depuis la fin des années soixante-dix, de nombreuses études ont été menées sur la relation entre le volume d'actes effectués par un hôpital et la survie des patients traités. Mais quelle que soit l'issue du débat scientifique en la matière,l'APVF tient à rappeler que c'est au niveau de l'expérience individuelle du praticien que doivent se situer les conclusions, et non au niveau de l'activité de l'établissement ! Or, chaque praticien hospitalier assure davantage d'actes dans les petites structures que son collègue affecté à un grand CHU : selon les statistiques du Syndicat des anesthésistes, que l'on ne peut soupçonner de favoriser les petits hôpitaux, un praticien hospitalier d'anesthésie réalise 880 actes par an dans un hôpital de proximité (CH de Langon) contre 400 dans un CHU (Bordeaux) et 250 à l'AP-HP (Assistance Publique-Hôpitaux de Paris)
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3) La proximité, garante de la sécurité ? Dans leur livre « A propos de nos hôpitaux qu'il est encore temps de sauver », Solange Ménival et le Dr Daniel Lipszyc expriment en une formule choc le besoin de sécurité ressenti par l'ensemble de la population : «refusons qu'une vie tienne au piston d'un moteur d'ambulancenous ». Par là, ils soulignent que l'accroissement des distances engendré par des fermetures de services d'urgences ou de maternités en milieu rural est ressenti comme une menace pour la sécurité sanitaire de la population des campagnes et des bourgs-centres. Les maires de petites villes ont entendu et porté depuis longtemps ce discours, mais comment convaincre un auditoire décideur qui ne franchit que rarement le périphérique parisien ? Peut-être en écoutant davantage les contributions provinciales. Ainsi la contribution de la région Auvergne au Schéma de Services Collectifs Sanitaires, dont voici un extrait, est-elle révélatrice de la conviction de nombre d'élus locaux que proximité peut rimer avec sécurité : «Permettre la prise en charge sanitaire des personnes au plus près de leurs lieux de vie évite des ruptures avec le milieu familial et social capables d'aggraver le processus morbide ou de rendre très difficile le retour à domicile après des soins nécessaires. Rapprocher les services de la population répond donc d'abord au souci d'améliorer la qualité des prises en charge sanitaires. » C) L'attachement des Français L'attachement de la nation aux structures de soins de proximité s'est exprimé à de nombreuses reprises. Dansdeux sondagesdans une ville de moins de 20.000 habitants,récents, les Français (dont la moitié vit au vu du dernier recensement !) ont exprimé leur attachement aux soins de proximité. Déjà en 1997, un sondage réalisé par BVA et publié par « Le Quotidien du médecin » (8 octobre) faisait apparaître que89% des Français étaient favorables aux petites maternités et aux hôpitaux de proximité. Plus récemment, « Le Pèlerin Magazine » a publié le 4 février 2000 un sondage réalisé par la SOFRES concluant que78%des personnes interrogées se déclarent «défavorables à la fermeture de certains petits hôpitaux de proximité au profit de grands hôpitaux plus éloignés mais mieux équipés». Le législateur, dans les termes de la loi d'orientation pour l'aménagement et le développement durable du territoire du 25 juin 1999, exprime le même objectif en son article 15 : « Le schéma de services collectifs sanitaires a pour but d'assurer un égal accès en tout point du territoire à des soins de qualité.Il veille au maintien des établissements et des services de proximité». Ce schéma, soumis à la consultation depuis octobre 2000, considère d'ailleurs qu'« un accès de proximité » est l'une des trois attentes principales des Français en matière d'offre de soins (avec la continuité de la prise en charge et la prévention). Il insiste : « la question de l'accessibilité aux soins est centrale dans les attentes des patients et elle a été évoquée régulièrement lors des Etats généraux de la Santé ». Enfin, l'ancienCommissaire au Planau « Quotidien du médecin » du 27 mai 1999 :Henri Guaino déclarait «on veut fermer les petits hôpitaux au profit de grandes structures hospitalières. Or, on sait que les très grands hôpitaux coûtent beaucoup plus cher, à pathologies comparables, que les petits ou moyens. Donc, plus on ferme des hôpitaux petits et moyens, plus on augmente les dépenses de l'assurance-maladie. En termes de coût, de choix de société et d'aménagement du territoire, il est plus intéressant pour la collectivité
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de développer le suivi prénatal et le transport sanitaire et de mieux équiper les petits hôpitaux, on est gagnant à tous les coups.» Afin de savoir dans quelle mesure l'attachement des Français pour « leur » hôpital de proximité se manifestait dans la réalité, l'APVF a mené une enquête sous forme de questionnaires envoyés aux 400 plus petits Centres hospitaliers à l'automne 1999, dont le « Quotidien du Médecin » s'est fait l'écho (13 octobre). Les données centralisées faisaient apparaître uneactivité en forte croissance malgré la réduction du nombre de lits:
Evolution de l'activité des petits CH 1995-1998 (en%) 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 -2,0 entrées accouchementsLits entrées actes -0,7% médecine chirurgie + 4,4% urgences + 4,2% + 1,5% + 9,4%
Malgré ces démonstrations, la place de l'hôpital de proximité dans le système de soins en France est parfois menacée. Souligner les problèmes qu'il affronte et dégager les conditions de la pérennité de son rôle, notamment à la faveur d'exemples, constitue donc l'essentiel de ce Livre Blanc. II°) LES STRUCTURES DE SOINS Comme l'élève est au cur du système scolaire, le patient doit être au centre des réflexions sur l'hôpital et son intérêt toujours prévaloir sur celui de telle ou telle corporation. Le nécessaire égal accès aux soins doit donc aller de pair avec une évolution de la répartition des pouvoirs au sein de linstitution hospitalière. L'accès à des soins de proximité et de qualité est le premier droit du patient, garanti en partie par la présence de services hospitaliers sur le territoire des petites villes. Comme le précise la Mutualité Sociale Agricole dans son rapport « L'Hôpital et l'aménagement du territoire en milieu rural », «le maintien d'un réseau hospitalier de proximité est l'élément indispensable d'une répartition équilibrée de l'offre de soins et d'une égalité des conditions d'accès pour tous». Il est donc de la responsabilité de l'APVF de participer au débat sur l'avenir des petits hôpitaux, en abordant d'abord leurs relations avec les territoires, puis avec les autres structures participant au service public de la santé et enfin avec les femmes et les hommes, praticiens hospitaliers, qui en assurent l'exécution.
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A)LES TERRITOIRES Pour l'égal accès aux soins 1) Le principe Principe inscrit dans le Préambule de la Constitution de 1946, «garantit à tous la protection de lala nation santésur l'autel des équilibres budgétaires. Le législateur l'a», le droit aux soins ne saurait être sacrifié confirmé : le renforcement de l'égalité d'accès aux soins, à travers la couverture maladie universelle ou les permanences d'accès aux soins de santé, est l'une des orientations principales du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2001. La loi dégage ainsi trois priorités pour l'hôpital : adapter l'offre de soins aux besoins de la population, promouvoir la qualité et la sécurité des soins et poursuivre la réduction des inégalités dans l'accès aux soins. Mais assurer l'égal accès aux soins ne signifie pas seulement garantir un accès à un service d'urgences implanté à une distance raisonnable de son lieu de résidence, mais aussi garantir que la qualité des soins y est assurée. Le Schéma de Services Collectifs Sanitaires énonce avec raison que «chaque citoyen est légitimement en droit d'accéder à une gamme de services sanitaires de premiers recours diversifiée et de qualité». Il convient en la matière de reconnaître une nouvelle forme de « ni-ni » : ni contradiction entre proximité et qualité des soins, ni automaticité. Il serait irresponsable de se retrancher derrière une défense aveugle et systématique de tous les établissements existants. Mais il demeure malhonnête de prétexter le sous-équipement d'un service de proximité pour ordonner sa fermeture.Ce ne doit plus être à la population desservie par une petite structure de prouver que l'activité y est sûre, mais à la puissance publique de lui garantir qu'elle bénéficiera de soins proches et de qualité. Le Ministre de la Santé Bernard KOUCHNER affirmait en clôture du colloque organisé en décembre 1998 à Châteaubriant par l'APVF, «pas le droit d'exclure 5 millions de Français des soins de proximité, dèson na lors qu'ils sont de qualité». Mais dans l'hypothèse où, ici ou là, ils ne l'étaient pas,le principe d'égal accès à des soins de qualité impose qu'ils le deviennent, non que le service perde sa proximité ! Pourquoi un Centre hospitalier comme celui de Lézignan-Corbières (Aude) desservant un bassin de vie de 50.000 habitants a-t-il connu des tracasseries administratives visant à la fermeture de sa chirurgie, alors que les plus hautes autorités de l'Etat venaient de saluer l'action exemplaire des services de proximité face aux inondations de décembre 1999 ? Pourquoi la commune a-t-elle du trouver dans son propre budget les 5 millions de francs nécessaires à la rénovation des urgences et à la mise aux normes de son bloc chirurgical ? La conception française d'un système de soins réglementé et planifié doit être saluée comme permettant de maintenir sur l'ensemble du territoire un maillage d'établissements et d'équipements répondant aux besoins de la population, loin des déserts sanitaires que ne manqueraient pas de créer la libre concurrence et la simple loi du marché en matière d'implantation. Maisl'action au quotidien de l'Etat et de ses représentants régionaux ne saurait contredire les orientations fondamentales prononcées par le législateur et les principes constitutionnels. Ainsi le rappel du principe dans les textes législatifs et dans le schéma de services collectifs sanitaires ne saurait rester lettre morte. Il doit s'accompagner d'une traduction concrète dans la politique menée par les
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ARH. La précédente loi relative à l'aménagement du territoire de janvier 1995 avait confié au schéma sectoriel de l'organisation sanitaire, dans des termes similaires à ceux de 1999, l'objectif de «veiller à l'égalité des conditions d'accès aux soins sur l'ensemble du territoire et au maintien des établissements de proximité». Pourtant, depuis six ans, nombre de fermetures de services ont été ordonnées, parfois sans que la procédure de concertation des responsables locaux nait été menée. Ce double langage entre les orientations politiques et certaines décisions administratives est préjudiciable à la démocratie et ne doit plus se renouveler. Des inégalités territoriales dans l'accès aux soins de qualité demeurent, mais ce peut être paradoxalement une chance, car elles soulignent qu'à condition d'assumer la responsabilité politique d'une meilleure répartition des fonds entre régions et à l'intérieur des régions entre établissements,l'égal accès peut devenir une réalité, sans que l'enveloppe budgétaire globale affectée à l'hospitalisation n'augmente, au delà des choix des citoyens contribuables pour intégrer les progrès médicaux. 2) Des distorsions Lillustration de ce déséquilibre des moyens alloués apparaît très clairement quant on compare la valeur du point ISA.
VALEUR UNITAIRE DU POINTISAEN1999 AP-HP 15,30 Région PACA 13,02 Valeur nationale 12,94 Pays de la Loire 11,81 Limousin 11,75 Bourgogne 11,72 Franche-comté 11,71 (source : Direction des Hôpitaux, 2000) Les inégalités de dotations régionales, médiatisées notamment par Elias COCA dans son ouvrage « Hôpital Silence » ont trouvé avec laCour des Comptes : dans son rapport au farouche contemptrice une Parlement sur la Sécurité Sociale publié en octobre 1999, elle consacre un chapitre à l'accroissement des inégalités régionales dans la dotation des établissements, recommande une étude systématique des causes de surcoût dans les établissements surdotés etconseille de réduire sur quelques années les coûts des établissements dont le point ISA est le plus élevé. Dès lors, on peut poser la question, avec Jean de Kervasdoué, ancien Directeur des hôpitaux ("le Quotidien du médecin, 7 décembre 1999) : en dehors des lits de moyen séjour et de gériatrie, faut-il vraiment que tous les lits de l'AP-HP soient des lits hospitalo-universitaires, bien plus chers que les lits classiques ? L'Agence régionale d'hospitalisation de l'Ile-de-France met elle aussi l'accent dans son SROS (Schéma Régional de l'organisation sanitaire) de 1999 sur les « graves imperfections » qui continuent de caractériser l'offre de soins francilienne, et notamment la concentration de l'offre de court séjour au centre de la région. Le CEGORIF (Cercle d'étude des gynécologues obstétriciens de la région Ile-de-France) regroupant les 47 chefs de service des maternités franciliennes hors AP-HP déplore également que le principe d'équité dans l'accès aux soins périnatals ne soit pas et ne puisse pas être respecté dans cette région, alors que le taux de natalité est supérieur dans les départements périphériques.
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