Audit clinique de la prévention et de la prise en charge de l’hémorragie du post-partum

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Audition (film, 1999) Naissances en France suivant la nationalité de la mère Poudlard Sousveillance Équipes de la Coupe des Confédérations 2001 Transfusion sanguine

Cadre généralRéaliser un audit clinique (ou de soins)Voir dans quelles mesures les procédures prévues (écrites) sont suiviesDans le cadre d'une démarche qualitéRéférences existantesEvaluation par rapport àces référencesConformitéCe n'est pas +++ -description-état de l'existant-constatObjectifsMesurer l'impact des actions engagéesEvaluer des progrès accomplis /période de référencePrévoir des actions correctives en cas de dysfonctionnement2

Deux définitionsISO 8402 = audit d'entreprise«L’audit est un examen méthodique et indépendant en vue de déterminer si les activités et résultats relatifs àla qualitésatisfont aux dispositions préétablieset si ces dispositions sont mises en œuvre de façon efficace et sont aptes àatteindre les objectifs»ANDEM 1994 = audit de soins«L’audit est une méthode d’évaluation qui permet, àl’aide de critères déterminés, de comparer les pratiques de soins àdes références admisesen vue de mesurer la qualitéde ces pratiques et des résultats des soins, avec l’objectif de les améliorer.»3

Méthodes d’auditsChamps des auditsRessourcesOpportunitésPratiquesRésultatsTechniquesDéclaratifAuto questionnaireEntrevue face-à-faceObservation de dossiersObservation de pratiques4

Référentiels-PJr éGvyenntOiobns tdeets BhiéolmRoerprraogides2 0d0u 4p; o3st3- (psaurptpulmé.m ent au n°8): 4S1-4S136-Haute Autoritéde Santé-Recommandations pour la pratique clinique. Hémorragies du Post-Partum immédiat -Novembre 2004. nalPFacteurs de risquesPrincipes de basePrévention au moment de l’accouchementPrise en charge initialePrise en charge de l’HPP qui s’aggraveMéthodes invasives et transfertEmbolisationChirurgiePas de référentielsrécents pour les anesthésistes (1998)5

Critères principaux retenusGrille des ressourcesProtocoleSacs de recueilConvention EFS : sang disponible dans les 30 mnFeuille de surveillanceEquipeset moyens anesthésistes et chirurgicauxGrille de pratiques sur observation de dossiers d’HPPSurveillance prénataleRecherche de facteurs de risques : troubles de l’hémostase, anomalies d’insertion placentaireAccouchement, préventionDD, D assistéeDiagnostic d’HPPNotation de l’heurePersonnes averties : GO, AR, SF, infirmières…Feuille spécifiqueMesure dans le sac de recueilDA –RU. ATBthérapie. AnesthésieFilière génitale sous valvesUtérotoniques(Ocytocine)HPP persistante dans les 30 minNaladorTransfusionsHPP persistante > 60 minChirurgie conservatrice, ou radicaleEmbolisation6

CH Mayenne24 maternités du RSNCH LavalCH ChateaubriantCH Château-GontierCH Le MansCL Tertre RougeCH La FlècheCH St NazaireCL AtlantiqueCHU AngersCL Jardin PlantesCH AncenisCL AnjouCL BrétéchéCL Jules VerneCL ParcCH SaumurCHU NantesCH CholetCH ChallansCH Les SablesCL CSHt LCah aRrolcehse/YonCH Fontenay53 TTyyppee 23b16 0T Typyep e2 a17

4 2174 213434 3Naissances 2007CH LVO NChalalainsssances1 0 15domiciliées/ anCH Fontenay-Comte960CL St Charles La Roche1 071CH La Roche/YonCH Les Sables676CH PSSL La Flèche741CL Tertre Rouge La MansCH Le MansCH HJ Château-Gontier833CH Laval1 833CH Mayenne765CL Le Parc CholetCL Anjou AngersCHU AngersCH CholetCH SaumurCH ChateaubriantCL Jardin Plantes St NazaireCL Brétéché NantesCL J Verne NantesCH AncenisCHU NantesCL Atlantique St HerblainCH St Nazaire0 1332014 1986051 1644 1067461 2322 29 189996 21 0002 0003 00047 384151 4000731 55 00086 000

Accueil généralOrganisation de la visiteProposition de calendrier 1 an tnavaRappel à6 mois, à1 mois et la semaine avantAnnulation pour 5 maternités / 24, soit le mois avant, soit àmidi pour 14 hVisites annulées, puis reportées : 24 /24 maternitésJanvier 2006 (CH Chateaubriant) àoctobre 2008 (CH Mayenne)Accueil bon, mais sérieux…Impression de «contrôle»?Impression de «Le CHU visite les petits CH?C’est le Réseau qui audite +++Exposébien acceptéPoints souvent discutésDélivrance dirigéeMesure de quantitéde pertesSac de recueil (preuve, faisabilité, coût)Traitements chirurgicauxTransferts et embolisation4 à50 personnes présentesMoyenne = 14 Ratio = 8 personnes / 1000 naissances (de 2.6 à27.0)GO (pas tous) (n=49)Anesthésistes (pas tous) (n=25)Cadres SF, qquesSF (n=71)Biologistes quelquefoisChirurgiens quelquefoisInternes, Qualiticiens9

Audit des ressources (1)Toutes les maternités ont un protocoleDans la moitiédes cas àl’occasion de la visite d’auditA prioriconforme aux recommandations de 2004Plus récemment = fiches techniques du RSN (commission des anesthésistes) pas toujours discutées…Dépôt de sang conforme dans presque tous les casAbsent in situ 1 fois avec temps nécessaire > 40 mnRectification depuis, àla suite d’une HPP graveLes autres maternitésDépôt de 3 à6 CG O-et O+, 3 à6 PFC (une pas de PFC)Obtention d’autres PSL > 30 mn, quelquefois > 1 heureSacs de recueil21 fois sur 24 (dont certains récemment en 2007)Feuille spécifique de surveillance des HPP11 fois sur 24Certains depuis la feuille du RSN de septembre 200710

Audit des ressources (2)Organisation formalisée avec la chirurgie viscérale (en cas de GO non chirurgien(s), ou comme avis et aides complémentaires)Dans les types 1, organisations prévues mais non formalisées ou organisées (convention, listes de garde explicites)En cas de chirurgiens peu habitués àla gynécologie ou en cas de chirurgiens remplaçants…Techniques conservatrices connues et affichées : 18 fois sur 24Formations sur HPPAbsentes en généralAudits des cas organisés dans 5 cas sur 12Leçons tirées des cas graves antérieurs…(débriefing)8 fois sur 24 (1/3 des cas)11

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