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LABORATOIRE DE LA QUALITE DES SOINS

AUDIT CLINIQUE APPLIQUEE
AU SONDAGE URINAIRE

SOMMAIRE
INTRODUCTION

1. CHOIX DU THEME ET INITIATION DE L'AUDIT
1.2. OBJECTIFS
1.3. CONSTITUTION D'UN GROUPE D'AUDIT.
1.4. INVENTAIRE DE L'EXISTANT

2. REDACTION D'UN REFERENTIEL ET CHOIX DES CRITERES.
2.1. LE REFERENTIEL

3. CHOIX DU TYPE D'ETUDE ET DE LA METHODE DE MESURE.

4. RECUEIL DES DONNEES.

5. ANALYSE DES RESULTATS.
5.1. RECENSEMENT DES ECARTS

6. ELABORATION DES RECOMMANDATIONS ET SUIVI DE LEUR APPLICATION.

7. PROTOCOLE DE SOINS INFIRMIERS

INTRODUCTION

En introduction à la présentation de l'audit du sondage vésical, nous rappelons qu'il se
déroule en six étapes :
1. Choix du thème et initialisation de l'audit;
2. Constitution du référentiel et choix des critères;
3. Choix du type d'étude et de la méthode de mesure ;
4. Recueil des données ;
5. Analyse des résultats ;
6. Elaboration des recommandations et suivi de leur application.

Le succès dépend de la réalisation de toutes les étapes et du respect de la chronologie.
Laboratoire de la Qualité des Soins ANDRS Université de Constantine Algérie 1

1. CHOIX DU THEME ET INITIATION DE L'AUDIT

1.1. JUSTIFICATION

L'évaluation de la pratique est réalisée aux niveaux des services de Réanimation
Médicale et d'Urgences Médicales. Le service de réanimation médicale dispose de 20 lits
répartis en trois unités de soins. Le service des urgences ...

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LABORATOIRE DE LA QUALITE DES SOINS AUADIU TS COLNIDNAIQGUE EU ARPINPLAIIQREU EE SOMMAIRE INTRODUCTION 1. CHOIX DU THEME ET INITIATION DE L'AUDIT 1.2. OBJECTIFS 1.3. CONSTITUTION D'UN GROUPE D'AUDIT. 1.4. INVENTAIRE DE L'EXISTANT 2. REDACTION D'UN REFERENTIEL ET CHOIX DES CRITERES. 2.1. LE REFERENTIEL 3. CHOIX DU TYPE D'ETUDE ET DE LA METHODE DE MESURE. 4. RECUEIL DES DONNEES. 5. ANALYSE DES RESULTATS. 5.1. RECENSEMENT DES ECARTS 6. ELABORATION DES RECOMMANDATIONS ET SUIVI DE LEUR APPLICATION. 7. PROTOCOLE DE SOINS INFIRMIERS INTRODUCTION En introduction à la présentation de l'audit du sondage vésical, nous rappelons qu'il se déroule en six étapes : 1. Choix du thème et initialisation de l'audit; 2. Constitution du référentiel et choix des critères; 3. Choix du type d'étude et de la méthode de mesure ; 4. Recueil des données ; 5. Analyse des résultats ; 6. Elaboration des recommandations et suivi de leur application. Le succès dépend de la réalisation de toutes les étapes et du respect de la chronologie. Laboratoire de la Qualité des Soins ANDRS Université de Constantine Algérie 1

1. CHOIX DU THEME ET INITIATION DE L'AUDIT 1.1. JUSTIFICATION L'évaluation de la pratique est réalisée aux niveaux des services de Réanimation Médicale et d'Urgences Médicales. Le service de réanimation médicale dispose de 20 lits répartis en trois unités de soins. Le service des urgences médicales quant à lui dispose d'une unité d'hospitalisation d'une capacité de 11 lits. Ce dernier est un service de tri mais aussi de séjour pour les patients dont l'état est assez grave pour être maintenu dans un milieu de soins intensifs pendant quelques jours mais pas suffisamment graves pour être admis en Réanimation Médicale. Le personnel médical est commun aux deux services. Les soins au niveau du Service de Réanimation Médicale sont prodigués par un collectif de 05 médecins permanents, de 06 résidents et 42 infirmiers. Au niveau du service des urgences médicales les soins sont prodigués par un collectif de 03 trois médecins permanents, 02 résidents et 18 infirmiers. L'audit clinique s'est intéressé au sondage urinaire réalisé par les praticiens paramédicaux de ses deux services L'évaluation est initiée par une équipe de recherche chargée de la diffusion en milieu médical et paramédical de l'audit clinique. Le sondage urinaire est choisi du fait de recours très fréquent à cette technique au niveau des deux services et de la fréquence des complications septique. Le sondage urinaire, comme de l'audit, est proposé par le personnel paramédical 1.2. OBJECTIFS L'objectif principal est une sécurité plus importante pour les patients admis au niveau des unités de soins et soumis à un sondage vésical. Il s'agit donc action d'amélioration de la qualité des soins par une réduction de l'exposition des patients aux infections urinaire nosocomiale. En plus de cet objectif principal, il est attendu de cette démarche ce qui suit: - Une appropriation d'une méthodologie ( audit clinique) par le personnel médical et paramédical. - Une évaluation des ressources disponibles pour la réalisation d'un sondage - Une évaluation de la conformité et de la sécurité de la pratique professionnelle paramédicale è savoir le sondage vésical - Une identification des écarts à l'origine de la fréquence des surinfections urinaires après sondage urinaire. - Et enfin l'acquisition des connaissances nécessaires à l'élaboration de protocoles de soins. 1.3. CONSTITUTION D'UN GROUPE D'AUDIT. L'audit est géré et conduit par une équipe multidisciplinaire à mandat ponctuelle. Le groupe d'audit est constitué par des pairs. Trois types de compétences s'y associent : Laboratoire de la Qualité des Soins ANDRS Université de Constantine Algérie 2

· des Praticiens paramédicaux et médicaux ayant une bonne connaissance de la pratique évaluée. Ils appartiennent au personnel soignant de l'unité choisie comme champ de l'audit. L'adhésion de ces praticiens est primordiale pour le succès de l'audit et l'application des recommandations. · des professionnels ayant une expertise sur la pratique professionnelle ciblée. Ils aident à la construction du référentiel et au choix des critères significatifs en terme de qualité. · des professionnels en méthodologie de l'évaluation de la qualité des soins qui aident à la réalisation de l'audit et veillent à la conformité de la méthode. La groupe, composé d'une dizaine de personne, est dirigé par un responsable de projet reconnu pour sa compétence professionnelle par les membres du groupe et appartenant à l'unité audité. Il est chargé de la coordination des actions. Il attribue à chaque membre une tâche précise et suit son exécution. Il rédige le cahier de charge de l'audit. En ce qui concerne le sondage urinaire, le groupe d'audit est dirigé par M. K. A., TSS en soins infirmiers, pour les Urgences Médicales et M. K. B., TSS en soins infirmiers, pour le service de Réanimation médicale. Il regroupe: · Dr M.A. médecin des unités de soins dont l'activité est orientée vers la prévention des infections. Il est responsable d'un projet de recherche ayant pour thème la prévention des infections nosocomiales. · Dr O. N. médecin du service des Urgences médicales. · M. Y. B. infirmier hygiéniste de l'établissement et représentant de la direction et du CLIN local. · M. F. K. surveillent médical du service de Réanimation. · M. H. B. surveillant médical du service des Urgences Médicales. · M. M. M. TSS des Urgences Médicales. · M. K. K. TSS du Service de Réanimation. · Pr. M. O. et Pr. M. K du Laboratoire de la qualité des soins. Ils sont pour le groupe des personnes ressources en méthodologie. Ce collectif a bénéficie d'une formation en méthodologie et une initiation à la recherche bibliographique. Il s'est subdivisé en deux groupes le premier chargé de l'inventaire de l'existant quant au deuxième, il est chargé de la recherche bibliographique et de la constitution d'un fond documentaire concernant le sondage vésical.. 1.4. INVENTAIRE DE L'EXISTANT Par inventaire de l'existant; nous entendons le recensement des ressources humaines et matérielles disponibles et de la fréquence des infections urinaires nosocomiales aux niveaux de ces deux structures. LES RESSOURCES DES SERVICES L'évaluation des ressources faite par interview des surveillants médicaux a permis de noter que: · Les services de Réanimation médicale dispose de 52 infirmiers; · Le service des urgences médicales dispose de 24 infirmiers et aides soignants La répartition du personnel est inégale, la charge de travail est plus importante de nuit. Laboratoire de la Qualité des Soins ANDRS Université de Constantine Algérie 3

Au niveau de ses deux services, il n'existait pas de protocoles de soins, ni d'instruments d'identification des facteurs de l'infection urinaire. On note l'absence de communication entre les collectif soignant, aucun réunion de concertation n'est prévue entre infirmiers et médecins et infirmiers n'est prévue aux niveaux de ces services et il n'existe pas de programme de formation continue. Le matériel de prévention est peu disponible, la quantité de gants stériles allouée est insuffisante. Le savon manque souvent, il n'est jamais disponible sous forme liquide et antiseptique. Les champs stériles malgré le fait qu'ils sont disponibles reste mal géré et souvent non utilisés. Les sondes vésicales sont disponibles en quantité et qualité suffisante. Les sachets collecteurs manque de façon épisodique. LA FREQUENCE DES INFECTIONS URINAIRES Dans l'estimation de la fréquence des infections urinaires au niveau des deux services, nous avons eu recours à la mesure de la prévalence des infections urinaires un jour donné. Il s'agit du nombre de cas recensés le jour de l'enquête. La prévalence étant égale au nombre de patients infecté sur le nombre de patients hospitalisés exposés En ce qui concerne cet audit, l'enquête de prévalence s'est déroulée le 18 août 1999. A cette date le nombre de patient hospitalisé est de 30 patients. Le nombre de patients sondé est de 12. le nombre d'infections urinaires nosocomiales affirmées conformément aux définitions suivantes est de 06. Infection nosocomiale. L'infection est dite nosocomiale si elle apparaît au cours ou à la suite d'une hospitalisation et si elle était absente à l'admission à l'hôpital. . Lorsque la situation précise à l'admission n'est pas connue, un délai d'au moins 48 heures après l'admission (ou un délai supérieur à la période d'incubation lorsque celle-ci est connue) est communément accepté pour distinguer une infection d'acquisition nosocomiale d'une infection communautaire. Linfection urinaire est affirmée lorsqu'il existe : · Bactériurie asymptomatique · Une uroculture quantitative positive (³ 10 5 micro-organismes/ml), si le patient a été sondé (sondage vésical à demeure) au cours de la semaine précédant le prélèvement. · Deux urocultures quantitatives consécutives positives ( ³ 10 5 micro-organismes/ml) au(x) même(s) micro-organismes(s) sans qu'il y ait plus de deux micro-organismes isolés en l'absence de sondage. · Bactériurie symptomatique (chez un patient sondé ou non) · Fièvre (> 38° C) sans autre localisation infectieuse et/ou envie impérieuse et/ou dysurie et/ou pollakiurie et/ou tension sus-pubienne. Et une uroculture positive (³ Laboratoire de la Qualité des Soins ANDRS Université de Constantine Algérie 4

10 5 micro-organismes/ml) sans qu'il y ait plus de deux espèces microbiennes isolées ou une uroculture positive (³ 10 3 micro-organismes/ml) avec leucocyturie (³ 10 4 leucocytes/ml). La prévalence des infections urinaires est de 10% ( 3/30) pour l'ensemble des patients hospitalisé aux niveaux des deux services. La prévalence spécifique aux patients sondés est de 25 % ( 3/12) 2. REDACTION D'UN REFERENTIEL ET CHOIX DES CRITERES. Le groupe chargé de la recherche bibliographique a sélectionné plusieurs documents traitant du sondage et un support audiovisuel édité par l'AAPIT [65] par qui décrit la technique du sondage vésical clos. La documentation collectée a permis la rédaction du référentiel qui suit. 2.1. LE REFERENTIEL Préalables au sondage vésical Le praticien chargé du sondage vésical doit s'assure de l'identité de son patient et vérifier la prescription médicale du sondage au niveau des dossiers de soins. La meilleure façon de prévenir les infections urinaires nosocomiales est d'éviter le sondage aux patients qui n'ont en pas besoins Le praticien est dans l'obligation d'informer le patient du geste. Il doit veiller à son intimité Préparation du matériel Une fois le sondage urinaire décidé. L'infirmier décontamine un plan de travail(chariot) et installe tout le matériel nécessaire au sondage vésical et notamment des sondes urinaires de différents calibres. Il choisit en cas de sondage urinaire prévu pour 48 heures ou moins des sondes en latex siliconé et des sondes en enduction silicone si la durée du sondage prévue est supérieure à 48 heures. Les sondes urinaires droites sont choisies pour la femme, les sondes béquillées sont utilisées chez l'homme. Les sacs collecteurs sont choisis stériles, munis de système de vidange, d'un site de prélèvement d'urines et d'un système de fixation. Toilette génito-urinaire.. Une fois le matériel préparé, le praticien ramène le chariot au niveau du lit du patient. Il procède à un lavage simple des mains et mets une paire de gants à usage unique no stériles. Il réalise une toilette génitale en utilisant un gant de toilette, un savon liquide à pH neutre. Il savonne la région génitale qui doit mousser abondamment. Il termine par un rinçage et un séchage de cette région. Il enlève et jette la paire de gants Laboratoire de la Qualité des Soins ANDRS Université de Constantine Algérie 5

Antiseptie de la région génitale Le praticien commence par un lavage antiseptique des mains et prépare un plan de travail stérile. Il met une paire de gants stériles et procède a l'antiseptie de la région génitale. Il utilise une solution bétadinée. Il enlève et jette la paire de gants utilisée Retire les gants à usage unique Mise en place en place de la sonde urinaire Le praticien met une deuxième paire des gants stériles et place un champ stérile sur le patient. Il connecte la sonde au collecteur d'urine puis procède au sondage. La sonde choisie doit être du plus petit calibre compatible avec un bon drainage. L'introduction de la sonde se fait doucement sans forcer. En cas de résistance la sonde est retirée et remplacer par une autre sonde de plus petit calibre. Si la résistance à la progression de la sonde persiste l'infirmier sursoit au geste et informe le médecin. Lorsque la sonde progresse facilement, elle est enfoncée dans sa totalité. On note dans ce cas un écoulement des urines vers le sac collecteur. Dans ces conditions on gonfle le ballonnet à l'eau stérile. Le sérum physiologique est à proscrire. La sonde est fixée au niveau de la cuisse. Le sachet collecteur est fixé au lit en position déclive. Le sondage se termine par un lavage simple des mains. La date du sondage est notée au niveau des dossiers. Le système sonde sachets doit rester clos. Le sachet collecteur n'est jamais déconnecté. L'ensemble est retiré en un seul bloc au moment du renouvellement ou de l'ablation de la sonde. La date de la mise en place de la sonde urinaire est notée au niveau des dossiers de soins Grille d'évaluation. Le référentiel ou protocole de soins, une rédigée a permis le choix de critères et la construction d'une grille d'évaluation de cette pratique professionnelle. La valeur cible attendue pour chaque critère est de 100%. Le critère doit valider dans les cas. Grille d'évaluation : sondage vésical. Unité de soins .. Infirmier n°.. Matin Soir Nuit Critères Oui Non Remarques S'assure de l'identité de son patient Vérifie la prescription médicale du sondage (dossiers de soins) Informe le patient du geste Lavage simple des mains Décontamination du plan de travail(chariot) Met des gants à usage unique Procède à une toilette génitale Retire les gants à usage unique Lavage antiseptique des mains Laboratoire de la Qualité des Soins ANDRS Université de Constantine Algérie 6

Met une paire de gants stériles. Prépare un plan de travail stérile Antiseptie de la région génitale *** Met une deuxième paire des gants stériles. Place un champ stérile sur le patient Connecte la sonde au collecteur d'urine puis procède au sondage Fixe le collecteur au lit ( déclive) Termine par un lavage simple des mains Note la date du sondage au niveau des dossiers. Tab. Grille d'évaluation du sondage vésical 3. CHOIX DU TYPE D'ETUDE ET DE LA METHODE DE MESURE. En ce qui concerne le sondage vésical, Une approche prospective a été retenue. Il a été décidé d'évaluer la qualité de la pratique par un questionnaire auto-administré ( auto-évaluation). Il demandé aux praticiens infirmiers de remplir la grille immédiatement après la réalisation d'un sondage urinaire. L'échantillon ciblé par l'audit est, dans un premier temps, l'ensemble des paramédicaux et médicaux du service des urgences médicales. La durée du recueil des données est fixée à 04 semaines. 4. RECUEIL DES DONNEES. Le groupe d'audit a organisé une réunion d'information qui a regroupé l'ensemble des équipes concernées par l'audit: · Représentant de la direction de l'établissement. · Direction de l'unité de soins · Praticiens médicaux et paramédicaux de l'unité de soins Des explications concernant les modalités de recueil des données et l'utilisation de la grille ont été données aux personnel paramédical impliqué dans l'audit et des tests ont été réalisés. Le personnel paramédical est informé de l'anonymat de la procédure qui évalue une pratique professionnelle et mon pas le professionnel lui-même. Laboratoire de la Qualité des Soins ANDRS Université de Constantine Algérie 7

Le nombre de pratique à évaluer est de 30. les praticiens. Les praticiens recueillent les données à travers la grille d'évaluation immédiatement après le sondage urinaire. Le début du recueil des données est fixé au 01 septembre 2000. Le Dr W. N et M. K. A. sont chargés du suivi du recueil des données 5. ANALYSE DES RESULTATS. 5.1. RECENSEMENT DES ECARTS Le recueil des données est clôturé le 20 septembre 2000 après avoir l'échantillon de 30 pratiques décidé initialement. L'analyse des données est réalisée par l'équipe d'audit sous la direction du Pr. M. K. du laboratoire de l'évaluation de la qualité des soins. Les résultats sont colligés au niveau du tableau 2. Afin de faciliter la représentation graphique des résultats un numéro est attribué à chaque critère. Laboratoire de la Qualité des Soins ANDRS Université de Constantine Algérie 8

V. attendue 100% 100% 110000%% %001 100% %001110000%% 100% %001 %001 100% %001 %001110000%% 100% Résultats d'Audit: Sondage vésical. Unité de soins: Médecine d'urgence Période: 15/02 au 30/02/00 Nombre de pratiques évaluées: 30 Méthode: Autoévaluation Valeur cible attendue pour tous les critères: 100% Code Critères Oui S1 S'assure de l'identité de son patient 50% S2 Vérifie la prescription du sondage dans le dossier médical ou la feuille de soins 20% S3 Informe le patient du geste 20% S4 Lavage simple des mains 10% S5 Décontamination du plan de travail(chariot) 60% S6 Met des gants à usage unique 80% S7 Procède à une toilette génitale. 80% S8 Retire les gants à usage unique 100% S9 Lavage antiseptique des mains 10% S10 Met une paire de gants stériles. 100% S11 Prépare un plan de travail stérile 50% S12 Antiseptie de la région génitale 100% S13 Met une deuxième paire de gants stériles. 10% S14 Place un champ stérile sur le patient 20% S15 Connecte la sonde au collecteur d'urine puis procède au sondage 10% S16 Fixe le collecteur au lit ( proclive) 80% S17 Termine par un lavage simple des mains 50% S18 Note la date du sondage au niveau des dossiers 05% Tab 2 :Résultats d'Audit: Sondage vésical. Ce tableau est complété par une représentation graphique qui permet la visualisation des résultats obtenus Des couleurs distinctes, sont utilisées pour différencier les critères conforment à la valeur cible attendue ( vert), les critères à performance intermédiaire ( bleu) et les résultats en deçà de la valeur cible attendue. Laboratoire de la Qualité des Soins ANDRS Université de Constantine Algérie 9

01%0 S190%2S S380%4S S570%6S S760%8S S950%01S S1140%21S S1330%41S 51S S1620%71SS1810%%0Resultats d'Audit: Sondage Vésical Fig. 2 :Résultats d'Audit: Sondage vésical. Ces résultats sont présentés de façon détaillée. Les points forts et les ponts faibles de la pratique sont représentés séparément. Les points forts de la pratique professionnelle. Les points forts sont: · Les critères dont le score se rapproche de la valeur cible exigée, qu'on peut rapidement parfaire; · Les critères pour lesquels la valeur cible fixée est atteinte et qu'il faudrait renfoncer et généraliser. Il s'agit de · L'utilisation des gants à usage unique non stériles pour la toilette génito-urinaire. Ils sont utilisés dans 80% des pratiques auditées. Leur utilisation doit être systématique; · La toilette génito-urinaire, réalisé dans 80% des cas, doit être systématique. Il faut expliquer que la toilette génito-urinaire est une séquence indépendante qui précède l'antiseptie génitale. La distinction entre ces deux séquences du sondage vésical permet une meilleure qualité et réduit les complications infectieuses; Laboratoire de la Qualité des Soins ANDRS Université de Constantine Algérie 10

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