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MB1 – Propédeutique – Psychologie médicale – Maury An n é e U n iversitaire 2007-2008PSYCHOLOGIE MEDICALELa pratique médicale s’appuie sur : La technique : connaissance, expérience, formation initiale et continue.La relation : médecin/patient, médecin/famille, médecin/équipe soignante.Relation d’inégalité(?) dépendance du patient, mais cette inégalité médecin malade évolue car il existe de nouvellescirculaires qui imposent aux médecins un certain nombre de choses qui tend a diminuer cette dépendance du maladede plus en plus exigeant. Les attentes réciproques- objectives explicites «parlées »Patient : soulagement, guérisonMédecin : objectifs faire un diagnostic juste, proposer un traitement efficace, obtenir un e bonnecompliance (compliance= premier niveau de reconnaissance du malade face au médecin)- affectives, implicites, plus ou moins conscientes, raremen pt a«rlées »Patient : consolation, soutien, considérationMédecin : confirmation de sa compétenc ere,co «nnaissance » du patient.Ces attentes renvoient à un sentiment de sécurité chez les 2, image de soi chez les 2 qui sera bonne.Comment ces attentes sont-elles connues de l’un, de l’autre? Par la communication : Verbale qui permet l’ échange d’information : interrogatoire, dialogueNon verbale qui permet d’échanger des informations mais surtout qui véhicule les émotio ns et lesaffects : proxémie, comportements, mimiques,examen clinique.Facteurs favorisants la ...
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MB1 – Propédeutique – Psychologie médicale – Maury
PSYCHOLOGIE MEDICALE
AnnéeUniversitaire 2007-2008
La pratique médicale s’appuie sur : La technique : connaissance, expérience, formation initiale et continue. La relation : médecin/patient, médecin/famille, médecin/équipe soignante. Relation d’inégalité(?) dépendance du patient, mais cette inégalité médecin malade évolue car il existe de nouvelles circulaires qui imposent aux médecins un certain nombre de choses qui tend a diminuer cette dépendance du malade de plus en plus exigeant.
Les attentes réciproques - objectives explicites « parlées »
Patient : soulagement, guérison Médecin : objectifs faireun diagnostic juste, proposer un traitement efficace, obtenir une bonne compliance (compliance= premier niveau de reconnaissance du malade face au médecin)
- affectives, implicites, plus ou moins conscientes, rarement « parlées »
Patient : consolation, soutien, considération Médecin : confirmation de sa compétence, « reconnaissance » du patient.
Ces attentes renvoient à un sentiment de sécurité chez les 2, image de soi chez les 2 qui sera bonne.
Comment ces attentes sont-elles connues de l’un, de l’autre?
Par la communication :
Verbale qui permet l’ échange d’information : interrogatoire, dialogue Non verbale qui permet d’échanger des informations mais surtout qui véhicule les émotions et les affects : proxémie, comportements, mimiques,examen clinique.
Facteurs favorisants la communication sont la connaissance des processus, le temps accordé au malade, la disponibilité du médecin et l’empathie+++ Facteurs défavorables à la relation médecin/malade sont : le rôle technique exclusif, le rejet (médecin voulant être neutre cela peut être perçu comme rejet par le patient), fusion.
La qualité de la communication renforce les compétences du médecin et le succès de l’entreprise.
Octobre 2007 Sources Étudiantes
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Facultéde Médecine Montpellier-Nîmes
MB1 – Propédeutique – Psychologie médicale – Maury
AnnéeUniversitaire 2007-2008
La communication interhumaine : fondements de la vie psychique
Le fonctionnement psychique de l’être humain se construit dès les origines de la vie au sein des interaction entre le bébé et ses partenaires. (un bébé isolé de toute communication ne développe pas son intelligence.)
Les échanges affectifs se font à travers une succession de dialogues toniques, mimiques, vocaux, cutanées… C’est la capacité d’empathie de la mère qui lui permet de décoder les états affectifs de son bébé à travers ses comportements.
Le bébé est très tôt capable de décoder à son tour, d’anticiper les réponses de la mère. On entre dans une processus de communication. Les bébés comprennent les variations de la voix qui varie en fonction des états émotionnels : prosodie, angoissé, en colère, apaisé…
Différentes expérience ont été réalisés sur des bébé : Expérience du still face : un bébé de 3-4 mois est assis en face de sa mère pour jouer, on demande à la maman d’arrêter de jouer, de garder le visage impassible. les bébé : essayent de « réactiver » la mère (gestes, voix) , si rien ne se passe dans un deuxième Tout temps ils pleurent, et enfin dans un troisième temps ils renoncent. L’accordage affectif : par exemple lebébé se retourne vers sa mère pour savoir si il peut sourire à une nouvelle personne, le bébé qui tombe se retourne vers les parents et pleure ou pas en fonction de l’attitude des parents/ Le social referencing
Les échanges affectifs précèdent et fondent l’apparition du langage qui véhiculera principalement des informations.
Les voies de passages de la communication non verbale
- le regard mutuel, un contact œil à œil - les cris du bébé « cordon ombilicale acoustique » - les vocalises du bébé et le langage maternel - baby talk (spontanément pas la même prosodie) - prosodie - dialogue tonico-postural - sourire - contacts peau à peau, caresses, baisers - les comportements de tendresse
1- THEORIE DE L’ATTACHEMENT(John BONLBY 1907-1990)
Théorie qui tente d’expliquer la régulations des émotions négatives
Attachement : Lien affectif et développé par une personne envers une autre. «La propension à établir des liens forts avec des personnes particulières existe dès la naissance et se maintient tout au long de la vie » J.BONLBY
Le besoin d’attachement chez l’homme = besoin social fondamental équivalent au besoin d’homéostasie physiologique, il obéit à un système de contrôle chargé de maintenir une homéostasie environnementale.
Les comportements innés d’attachement : Cris, pleurs, succion, fouissement, agrippement ont pour but de maintenir la proximité physique et l’accessibilité à la figure d’attachement privilégiée
Figure d’attachement : Personne pour répondre aux besoins d’attachement au travers des « soins » Ces comportements innés d’attachements vont s’enrichir : sourire, locomotion, appel et vont se symbolisé avec l’apparition du langage : dialogue, échange épistolaire. Les figures d’attachement vont se diversifier.
Octobre 2007 Sources Étudiantes
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Facultéde Médecine Montpellier-Nîmes
MB1 – Propédeutique – Psychologie médicale – Maury
AnnéeUniversitaire 2007-2008
Fonction de cet attachement : Protection, réconfort consolation lors de menaces extérieures ou internes. La construction de l’attachement sert de base au démarrage de l’activité de pensée : avoir l’image de sa mère en mémoire va peu à peu se substituer (momentanément au début) à la nécessité immédiate d’avoir des soins médiatisés corporellement.
Construction d’un monde représentationnel interne : Les images de l’autre, les images de soi se construisent simultanément. Si la mise en place de l’attachement se déroule bien, c’est une base de sécurité qui va permettre d’avoir une image de soi positive.
De nouvelles compétences apparaissent : - capacité d’attendre, de supporter la séparation et de gérer les conflits - capacité d’aller explorer le monde - capacité de répondre à son tour aux besoins d’attachement d’un plus petit, d’un plus faible.
Les différents types d’attachement et leur contexte de survenue :
-l’attachement sécure: enfants ayant eu des réponses de bonnes qualités, ils vont pouvoir exprimer le besoin d’aide et vont être à l’aise pour demander de l’aide et seront en confiance (60à70% de la population).
-l’attachement angoissé ambivalent :enfants qui n’ont pas toujours eu des réponses à leur besoin d’attachement, les adultes seront fortement préoccupés par leurs angoisses, jamais sûrs, jamais tranquillisés.
-l’attachement angoissé évitant: enfants pour lesquels l’entourage les a poussé à se débrouillé tout seul, les enfants apprennent donc qu’il n’y a pas de réconfort en cas de besoin. Ces enfants n’auront plus de demande et les besoins ne seront pas reconnu par l’enfant lui-même. Les adultes auront l’habitude de se débrouiller tout seul , ils n’auront plus de demande, voire plus de d’émotions négatives car elles n’ont pas été reconnues lors de l’enfance (patients avec grandes difficultés de relations).
-l’attachement désorganisé :enfants auxquels on n’a pas répondu à leur besoin,et en plus maltraités oralement, physiquement. Pour s’en sortir le cerveau développe des stratégies de contrôle de l’environnement cad stratégie agressive, d’inversion des rôles parentales (ils prennent soin de leur parents)
Ces différents attachements ont tendances à s’auto-entretenir mais peuvent évoluer si les réponse de l’entourage changent. On peut développer un attachement sécure même si au départ attachement non sécure.
Le besoin d’attachement de l’homme est réactivé dans certaines circonstances : séparation, échec, maladie, deuil, pertes diverses.
THEORIE DE L’ATTACHEMENT
Besoins primairecomportement inné d’attachementréponses de l’entourageconsolation, réconfort, soutien base de sécurité, estime de soidémarrage des actes de penséele fonctionnement psychique permet de gérer les moments d’absence de la mère.
Base de sécurité et estime de soi permet : - exploration du monde, autonomie - capacité de gérer les conflits et mener à bien un travail de deuil - capacité de répondre au besoin d’attachement d’un autre
Octobre 2007 Sources Étudiantes
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Facultéde Médecine Montpellier-Nîmes
MB1 – Propédeutique – Psychologie médicale – Maury
2- LE CONFLIT INTRAPSYCHIQUE
AnnéeUniversitaire 2007-2008
Dès la naissance et la vie durant, nous sommes aux prises avec un conflit entre la connaissance de notre mort à venir et le refus de notre finitude.
Définition :le conflit intrapsychique naît de l’opposition, voire la contradiction entre 2 exigences.
Exemples : -entre désir et réalité - entre désir et interdit - entre besoin de dépendance, désir d’autonomie - conflit d’ambivalence : coexistence de sentiments positifs et négatifs pour la même personne.
Tout conflit intrapsychique engendre de la souffrance, de l’angoisse.
Dans un premier temps, le sujet met en place des mécanismes de défense (protection) donnant lieu à des comportements plus ou moins facile à décoder : déni, révolte refus d’aide, rupture de relation.
Ces mécanismes de défense visent à tenter d’échapper à la réalité et à l’angoisse.
Le travail psychique de négociation doit faire passer le sujet de l’opposition entre deux termes inconciliables à l’acceptation de leur coexistence.
Une des étapes consistera à accepter d’éprouver une souffrance psychique.
L’expression direct de la souffrance sera plus facile à comprendre que celle des mécanismes de défense, souvent difficiles à décoder. Si le patient exprimait directement la souffrance : le médecin comprendrait facilement. Ces mécanismes de défenses entraînent des difficultés à gérer le conflit.
a- Le conflit intra psychique au cours du développement del’enfant
( travaux de M.KLEIN (1882-1960) et de D.WINNICOTT (1896-1971))
Le bébé dans les relations à sa mère expérimente une dualité d’expériences :
Satisfaction/Insatisfaction = conflit
Pour éviter le déplaisir (souffrance) il développe un mécanisme de défense : le clivage. Il clive les deux expériences : - la bonne mère qu’il privilégie - la mauvaise mère qu’il rejette
Plus tard il découvre que sa mère est une et pourvoyeuse du bon et du mauvais. Il accède alors au conflit d’ambivalence (haine-amour) qui le conduit à un sentiment de culpabilité et à une angoisse d’être abandonné.
Ceci va le conduire à un besoin de réparation qu’il va exprimer à travers les jeux symboliques grâce à la continuité des soins maternels (sui ne s’arrêtent pas malgré les sentiments ambivalents du bébé) la mère ne se sent pas détruite et accepte les tentatives de réparation de l’enfant. Il faut apprendre à consoler un enfant de la frustration qu’on lui impose.
b- Le conflit intrapsychique dans la relation médecin patient
Survenue d’une maladie (on parle surtout des graves maladies chroniques) entraîne :
- bouleversement du sentiment de sécurité interne du patient - conflit interne entre le désir d’être en bonne santé et la réalité de la maladie
Le patient (comme le bébé) aura besoin d’appuis extérieurs pour négocier ce conflit et parvenir à intégrer sa maladie.
Octobre 2007 Sources Étudiantes
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Facultéde Médecine Montpellier-Nîmes
MB1 – Propédeutique – Psychologie médicale – Maury
Le médecin doit savoir :
AnnéeUniversitaire 2007-2008
- reconnaître les mécanismes de défense à l’œuvre à l’occasion du conflit (à travers les comportements et les propos du patient) exemple : refus initial de traitement - soutenir le patient dans la négociation du conflit - gérer son propre conflit « il doit prendre en charge un patient qui le met en échec et se met lui-même en échec »
Soit : il risque de répondre de façon agressive au patient, il le menace de complication voire de ne plus le soigner. il comprend le conflit du patient, il le soutient pour exprimer les angoisses sous jacentes tout en maintenant les exigences, il ne l’abandonne pas.
3- LE TRAVAIL DE DEUIL
Il est consécutif à une perte significative : décès d’un proche, rupture sentimentale, maladie, perte d’un emploi.
Il nous fait passer d’une perte subie à une perte acceptée : c’est une renonciation L’être humain ne renonce que dans la mesure où il peut déplacer son investissement. Les premières étapes de ce travail de deuil vont réactiver les comportements d’attachements et le conflit intra psychique. L’issue du travail de deuil (normal ou pathologique) dépendra de la qualité des attachements précoces et de la qualité des soutiens par l’entourage.
LE DEROULEMENT DU DEUIL (comportements observables) 1-Choc – Incrédulité « ce n’est pas vrai » Perte du sommeil et de l’appétit 2-Recherche du disparu Appels, visites cimetière, musée Pensées obsédantes, rêves Pleurs, cris Colères, reproches 3-Dépression Sentiment de solitude Sentiment de culpabilité 4-Rétablissement Intérêts nouveaux, projets 5-Retour du deuil Dates anniversaires évènements
Octobre 2007 Sources Étudiantes
LE TRAVAIL DE DEUIL (processus intra psychiques) Sidération des pensées, des affects Réactivation de l’angoisse de séparation et d’annihilation Prise de conscience du caractère inéluctable de la perte Déplacement des investissements affectifs de la personne disparue sur une autre ou sur un nouveau pôle d'interêt.
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Facultéde Médecine Montpellier-Nîmes
MB1 – Propédeutique – Psychologie médicale – Maury
Le risque de deuil pathologique :
Durée ou intensité des processus normaux.
AnnéeUniversitaire 2007-2008
Facteurs de vulnérabilité : •attachement insécurité, mauvaise image de soi •absence d’expression des sentiments douloureux •isolement, manque de communication avec l’entourage, impossibilité à créer des souvenirs, la disparition des rites funéraires.
Facteurs de protection : - attachement sécure estime de soi satisfaisante - expression de la douleur - le soutien de l’entourage familial, médical - la création de souvenirs, les rites funéraires.
Situation de maladie ou de deuil :
réactivation des besoins d’attachement ( protection, consolation, réconfort) intrapsychique, angoisse conflitde défense et de protection mécanismesplus ou moins comportements faciles à décoderréponses de l’entourage (médecin)
Après la réponse il y a deux possibilités : -maintien des mécanismes de défense pour tenter d’échapper à la réalité et à l’angoisse associée. - expression de la souffrance. Acceptation de la nouvelle réalité. Prise en charge plus adéquate de la maladie.
Octobre 2007 Sources Étudiantes
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Facultéde Médecine Montpellier-Nîmes
