Psf n¡107 juillet aot 2004
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P R O F E S S I O N SageFemme
10 magazines/an 3 abonnements groupés abonnement payable par prélèvement automatique* *De ce fait, vous ne risquerez plus de voir votre abonnement suspendu pour cause de simple oubli. * Merci de joindre une copie de l’attestation de scolarité. ✂ BULLETIN D'ABONNEMENTAUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT AUTOMATIQUE Retournez ce bulletin, accompagné soit de l'autorisation de prélèvement ci-dessous (sans oublier de joindre un RIB), soit d'unchèque et adressez le tout à : PAGANELLE (Profession Sage-Femme) 94-96 boulevard de Magenta 75010 PARIS. Remplissez les cases de ce document en suivant les indications cidessous. Paganelle le transmettraà l'établisse Abonnement àment teneur du compteàdébiter. N'oubliez pas de dater et de signer votre autorisation de prélèvement et d'y joindre un relevéd'identitébancaire ou postal. PROFESSION SAGE-FEMME N°NATIONAL D'ÉMETTEUR :420281 Je désire recevoirProfession Sage-Femme pendant 1 anau prix de : Nom/pré. . . . . . . . . nom .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...........................el’abonnement.Adresse .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code postal. . . . . . . . . . . . . . Ville. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ❒Je choisis de régler par prélèvement automatique. A cet effet, je remplis l'au torisation de prélèvement cicontre, accompagnée d'un RIB. Je peux résilier ce serviceàtout moment par simple lettre. Etablissement GuichetN°Clde compteéRIB ❒Je choisis de régler par chèqueàl'ordre de PAGANELLE. I I I I I II I I I I II I I I I I I I I I II I I ————— ——————————————— —— Adresse de réception de mon abonnement :
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Nom/Prénom :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Exercice :❒Libéral❒Public❒Privé❒PMI❒autre :
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Lieu d’exercice (Etablissement) :. . . . . . . . .
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Date :................ Signature :
PAGANELLE 9496 boulevard de Magenta 75010 PARIS
Banque/Agence .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal. . . . . . . . . . . . . . Ville. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
J'autorise l'établissement teneur de mon compteàprélever sur ce dernier le montant des avis de prélèvementsétablisàmon nom, qui seront présentés par PAGANELLE.
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