Formulaire Pôle emploi - Contrat de transition professionnelle

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Formulaire Pôle emploi - Contrat de transition professionnelle (CTP) - Demande d'indemnité différentielle de reclassement - Ref.612 (02/2009)

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Nom :

Prénom :

Identifiant numéro du demandeur d’emploi :

Adresse :

demande l’indemnité différentielle depuis ma reprise d’activité professionnelle.

CONTRAT DE TRANSITION PROFESSIONNELLE

Aide demandeur d’emploi

PÔLE EMPLOIn° 612 - février 2009

CADRE 1 - À REMPLIR PAR LE SALARIÉ

UNION EUROPÉENNE

FONDS SOCIAL EUROPÉEN

Les informations recueillies dans ce document sont nécessaires à l’étude de votre demande d’aide à la transition. Elles peuvent faire l’objet d’une communication

aux autres organismes de protection sociale. Conformément à la loi “Informatique et Libertés” du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez, auprès du chef de projet

Pôle emploi, d’un droit d’accès et de rectification des informations à caractère personnel qui vous concernent.

Le droit d’opposition ne s’applique pas au traitement informatisé de ces données.

Si vous êtes salarié complétez le cadre 1 et adressez cette demande au site Pôle emploi en y joignant la copie de votre contrat de travail, à defaut, faite remplir le cadre 2

(verso) par votre nouvel employeur en y joignant la copie du bulletin de salaire correspondant.

Signature :

Raison sociale :

SIRET :

Code APE/NAF :

Adresse :

Date d’embauche du salarié :

contrat à durée indéterminée

contrat à durée déterminée

date de fin prévue :

contrat de travail temporaire

date de fin prévue :

autre (précisez) :

Horaire de travail :

hebdomadaire

annuel

- dans l’entreprise (accord ou convention collective) :

- du salarié :

Salaire mensuel brut de base du salarié :

CONTRAT DE TRANSITION PROFESSIONNELLE

Aide demandeur d’emploi

CADRE 2 - À REMPLIR PAR L’EMPLOYEUR

Signature

et cachet de l’entreprise :

PÔLE EMPLOIn° 612 - février 2009

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