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Economie gestion

4055922_14 11/06/02 11:53 Page1 (PANTONE287 CV film)

POLICE N° : : : : : : : t-elle dû cesser ses occupations ? e mutuelle ?■Oui -Veuillez l’aviser■Non autre assurance couvrant les frais médicaux ou l’hospitalisation ? uelle Compagnie ?■Non : : : : : :

.:■Vie privée■Sport■Ecole■Agriculteur ■Bénévole■Patron■Famille patron ■ : . : sable de l’accident quelle est , adresse) ?

ssurances ? fense et recours»

rances.

ce entraîne non seulement la résiliation du contrat d’assurance, mais fait également l’objet de poursuites pénales sur la as échéant, communiquer au GIE Datassur des données à ca ractère personnel pertinentes dans le cadre exclusif de l’ap-

fication des données la concernant auprès de Datassurpar une demande datée et signée accompagnée d’une copie de sa

du service à la clientèle, de l'acceptation des risques, de

la gestion des contrats et des sinistres ainsi que du règlement

mmuniquées aux entreprises du groupe AXA ou aux entreprises en relation avec celles-ci. es données relatives à leur santé lorsqu'elles sont nécessaires à l'acceptation, la gestion et l'exécution du contrat par les u par la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée.

et s'opposer gratuitement à leur traitement à des fi u service clientèle de la compagnie. e la compagnie.

ns de direct marketing au moyen d'une demande datée et signée

Signature de la victime

o AXA Belgium,S.A. d'assurances agréée sous le n0039 pour pratiquer les branches vie et non-vie (A.R. 04-07-1979, M.B. 14-07-1979) • Siège social : boulevard du Souverain 25 - B-1170 Bruxelles (Belgique) Internet : www.axa.be • Tél. : (02) 678 61 11 • Fax : (02) 678 93 40 • Cpte fin. : 702-0224400-41 o TVA BE 404 483 367 • R.C. Bruxelles n356.389

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