SINISTRE SUR MATERIEL AGRICOLE

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SINISTRE SUR MATERIEL AGRICOLE

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SINISTRE SUR MATERIEL AGRICOLE

(Autre que bris de glaces)

DECLARATION DE SINISTRE

(À remplir obligatoirement par l’assuré)

L’ASSURE

Nom et prénom :………………………………………….

Tél. : ……………………………………

Adresse :…………………………………………………..

Fax :…………………………………….

………………………………………………………………

N° de contrat :…………………………

Numéro d’exploitation :…………………………………..

Assujetti TVA : oui

non

Propriétaire du matériel :

CUMA

GAEC

Entreprise de travaux agricoles

Autres

(Précisez)

:……………………

Nom du responsable………………………………………….

Adresse :……………………………………………………….

…………………………………………………………………..

Tél. :…………………………

…………………………………………………………………..

LE VEHICULE ASSURE

Tracteur

Moissonneuse bat.

Ensileuse.

Pulvérisateur

Chargeur

Autre

(

Précisez) :………………………………………………………

Marque :………………………… Modèle :……………………..

Immatriculation :………………..

Année de mise en circulation :…………………

Puissance

(pour les automoteurs)

:………..

Engins portés ou traînés au moment du sinistre

(endommagés ou non)

:

oui

non

Charrue

Epandeur

Semoir

Pulvérisateur

Presse

Autre

(

Précisez)

:………………………………………..

LE SINISTRE

Date du sinistre : ………… ……… ………

Lieu de survenance :

Dans l’enceinte des locaux

Sur l’exploitation

Chez un client

Autre

(Précisez)

:………………………………………………………………………..

Travaux pour le compte de tiers

(au moment du sinistre)

: oui

non

Entraide :

oui

non

Si oui : nature des travaux en cours et coordonnées du tiers :…………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………

Utilisateur du véhicule au moment du sinistre :

(Nom et prénom)………………………………

A quel titre conduisait il :

Occasionnel

salarié

Descendant ou ascendant de l’assuré

L’assuré

Autre

(Précisez)

:………………………………………………………………………………